No primeiro trimestre, na fase da embriogênese, o
ganho de peso da gestante não é muito relevante. Nesse período, podem-se
observar três diferentes respostas quanto ao peso da mulher, sem que algum
deles possa ser considerado ideal ou inadequado. Nesse sentido, a perda de peso
de até 3kg, ou a manutenção do peso pré-gestacional ou o ganho ponderal de até
2kg, são situações previstas e que não comprometem a saúde do binômio mãe /
filho. Entretanto, se no primeiro trimestre as gestantes apresentarem ganho ou
perda de peso excessivo, acima dos valores referidos anteriormente, a
monitoração do peso deve receber atenção especial quanto à nutrição, pois elas
apresentam riscos de sofrer desvios no seu estado nutricional no decorrer da
gestação. A partir do 2° e do 3° trimestres, o ganho de peso adequado vai
depender do estado nutricional da gestante.
Mulheres que ganham peso dentro dos limites propostos têm menor chance
de ter filhos nos extremos de peso para idade gestacional. No entanto, cerca de
2/3 das mulheres ganham mais peso que o recomendado, o que leva a complicações durante
a gestação além de contribuir para a retenção de peso pós-parto e, assim, para
o desenvolvimento da obesidade e suas complicações ao longo da vida.
Utiliza-se
o peso anterior à gravidez (informado pela gestante). Se não for possível obter
essa informação, utiliza-se o peso disponível do primeiro trimestre. A
determinação do estado nutricional da gestante pode ser feita pelo método do
índice de massa corporal (IMC), que é o peso dividido pela altura ao quadrado
ou pela adequação de peso por estatura (P / E), que é dada em porcentagem.
Índice de Massa Corporal
O indicador mais utilizado atualmente para se
determinar o estado nutricional de adultos é o IMC, que apresenta alta
correlação com o grau de reserva energética corporal.
O ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja
o IMC pré-gestacional referido (limite mínimo são 2 meses antes) ou o IMC calculado
a partir de medição realizada até a 13ª semana gestacional. Caso isso não seja
possível, inicie a avaliação da gestante com os dados da primeira consulta de
pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13ª semana gestacional.
Os pontos de corte recomendados para
classificar desnutrição, eutrofia, excesso de peso em mulheres no período
pré-gestacional são diferentes daqueles referidos para avaliação do perfil
nutricional de mulheres adultas de uma dada população. Observa-se que o ponto
de corte mínimo para se classificar eutrofia quando se avalia o estado
pré-gestacional de gestantes é de 19,8kg/m²; abaixo desse valor, a mulher é
considerada desnutrida. O maior ponto de corte para se identificar desnutrição
em mulheres antes da gravidez tem com objetivo captar o maior número possível
de mulheres com baixa reserva energética e, assim, direcioná-las para
atendimento diferenciado que vise diminuir os riscos de desnutrição
intra-uterina e as complicações materno-fetais, decorrentes desse processo.
IMC: Peso
pré-gestacional (kg)
Altura² (m)
Quadro 1. Classificação do estado nutricional pré-gestacional e recomendação para ganho de peso.
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IMC (kg/m²) pré-gestacional
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Ganho de peso total (kg)
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Ganho de peso semanal (g/semana)
|
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< 19,8 (baixo
peso)
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12,5 a 18
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500 a partir do
2° trimestre
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19,8 a 26
(eutrofia)
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11,5 a 16
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400 a partir do
2° trimestre
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26 a 29
(sobrepeso)
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7,0 a 11,5
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300 a partir do
2° trimestre
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> 29
(obesidade)
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7,0 a 9,1
|
200 a partir do
2° trimestre
|
Fonte: Vitolo,
2003.
Em função do estado nutricional no início do pré-natal (Quadro 1),
estime o ganho de peso total até o final da gestação. Para cada situação
nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade) há uma faixa
de ganho de peso recomendada. Para o 1º trimestre, o ganho de peso foi agrupado
para todo período, enquanto que, para o 2º e o 3º trimestres, é previsto por
semana. Portanto, já na primeira consulta, deve-se estimar quantos gramas a
gestante deverá ganhar no 1º trimestre, assim como o ganho por semana até o
final da gestação. Esta informação deve ser fornecida à gestante.
Observe que cada gestante deverá ter ganho de peso de acordo com seu IMC
inicial. Para a previsão do ganho de peso ao longo da gestação, faz-se
necessário calcular quanto já ganhou de peso e quanto ainda falta até o final
da gestação em função da avaliação clínica.
Gestantes de baixo peso deverão ganhar entre 12,5 e 18,0kg durante toda
a gestação, sendo este ganho, em média, de 2,3kg no primeiro trimestre da gestação
(até a 14ª semana) e de 0,5kg por semana no 2º e 3º trimestres de gestação. Essa
variabilidade de ganho recomendado deve-se ao entendimento de que gestantes com
baixo peso acentuado, ou seja, aquelas muito distantes da faixa de normalidade,
devem ganhar mais peso (até 18kg) do que aquelas situadas em área próxima à
faixa de normalidade, cujo ganho deve situar-se em torno de 12,5kg.
Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, ao final da gestação,
entre 11,5 e 16,0kg. Aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7,0 e 11,5Kg e
as obesas devem apresentar ganho em torno de 7,0 e 9,1kg, com recomendação específica
de acordo com o trimestre de gestação.
Nomograma e curva de Rosso
Faz-se a relação do peso atual (gestante) x altura
para encontrar a relação P/E no nomograma. O P/E encontrado deve ser
transportado até a curva, e relacionado com a idade gestacional atual. O ponto
de encontro das duas linhas marcará o estado nutricional atual da gestante:
■
Faixa A: baixo peso
■
Faixa B: normal (eutrofia)
■
Faixa C: sobrepeso
■
Faixa D: obesidade
A porcentagem obtida no nomograma
pode ser utilizada para se classificar o estado nutricional pré-gestacional,
utilizando-se os pontos de corte apresentados.
Quadro 2. Classificação do estado nutricional de acordo com P/E
pré-gestacional.
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< 90%
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Desnutrição ou baixo peso
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90% a 110%
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Normal (eutrofia)
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110% a 120%
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Sobrepeso
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≥ 120%
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Obesidade
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Essas medidas na gestação são úteis para se avaliarem
as modificações que ocorrem durante o período gestacional. Ou seja, são
indicadas para parâmetro de comparação entre as medidas tomadas anteriormente
para identificar modificações na condição nutricional.
Considera-se que o perímetro
braquial aumenta do início até o final da gestação, mas que é possível
encontrar diminuição da medida do tríceps como padrão nutricional adequado de
evolução gestacional, já que há transferência de reservas energéticas entre os
segmentos corporais durante esse período fisiológico. Recomenda-se a utilização
das duas medidas, circunferência braquial e medida do tríceps, para se
determinar a circunferência muscular do braço de acordo com a fórmula:
Circunferência muscular do braço (cm) =
Circunferência do braço (cm) – 0,314 x tríceps (mm)
● Avaliação Dietética
A avaliação dietética deve ser bem detalhada, com
atenção para o número de refeições, composição das refeições e grupos de
alimentos presentes. Avaliar cuidadosamente o uso de refrigerantes, bebidas
alcoólicas, infusões em geral (café, chá e mate), alimentos ricos em lipídios,
doces, chocolates, produtos dietéticos e edulcorantes, ou mesmo se há excesso
de alimentos às refeições. Investigar tabus, hábitos alimentares, alergia e/ou
intolerância alimentar, modificações (inclusão/exclusão) alimentares em função
da gestação ou de sinais e sintomas digestivos. Investigar casos de perversão
do apetite (pica), consumo de produtos/substâncias sem caráter alimentar
(terra, barro, tijolo, água de sabonete, cabelo, fósforo, raspas de gelo).
Alguns nutrientes devem ser analisados quando se investiga a alimentação
de gestantes, em virtude de serem os que têm maior probabilidade de consumo inadequado,
pelo fato de não serem amplamente distribuídos nos alimentos e/ou por suas recomendações
serem percentualmente muito maiores em comparação com os demais. Entre esses, encontram-se
os minerais: cálcio e ferro e as vitaminas A e C.
O metabolismo do cálcio sofre ajustes devido
às modificações hormonais presentes na gestação, incluindo aumento da sua taxa
de utilização pelos ossos, diminuição do processo de reabsorção óssea e acréscimo
da absorção intestinal. Gestantes multíparas com baixa ingestão de cálcio podem
desenvolver osteomalácia e dar à luz bebês com menor densidade óssea. Segundo a
recomendação advinda do Dietary Recomendation Intakes a gestante adulta deve
consumir 1.000mg/dia de cálcio.
Com relação ao ferro, a partir do segundo trimestre
sua necessidade aumenta para manter os níveis adequados de hemoglobina,
garantindo a saúde materno fetal. Caso contrário, o recém-nascido terá mais
chances de apresentar baixo peso e a mãe possíveis comprometimentos cardíacos,
hemorragia antes e durante o parto e a deficiência do sistema imunológico. A
Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que todas as gestantes recebam
suplementação de 27mg no último trimestre da gravidez, como medida profilática
à mobilização dos depósitos de ferro.
Durante a gestação, as reservas fetais de vitamina A são
limitadas e acredita-se que esse fenômeno esteja relacionado com a seletividade
da barreira placentária que atua regulando a passagem dessa vitamina da mãe
para o feto. A recomendação de vitamina A para gestantes é de 770 μg/dia O
excesso de vitamina A pode causar malformação congênita. Por esse motivo os
medicamentos ou suplementos vitamínicos para gestantes não devem ultrapassar as
5.000 UI.
Quanto às recomendações de vitamina C são facilmente
alcançadas, desde que esteja presente na alimentação diária, uma vez que não se
formam reservas dessa vitamina. A recomendação de vitamina C para gestantes é
de 85 mg/dia.
As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas
por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos,
nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e
exclusivamente, para seu conhecimento.
Referências
Bibliográficas:
Accioly,
E; Sanders, C; Lacerda, EMA. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. 1 ed. Rio de
Janeiro: Cultura Médica. 2004. p. 119-144.
Melo, ME. Ganho de Peso na Gestação. Associação
Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica – ABESO.
Acessado em: 24/07/2014.
Nochieri, ACM; Assumpção, MF; Belmonte, FAL; Leung,
MCA. Perfil nutricional de gestantes atendidas em primeira consulta de nutrição
no pré-natal de uma instituição filantrópica de São Paulo. Rev O Mundo da Saúde
2008; v.32, n.4: p. 443-451.
Ministério da Saúde. Avaliação Nutricional –
Gestantes. Disponível em: www.bvsms.saude.gov.br
Acessado em: 24/07/2014.
Vitolo,
MR. Avaliação Nutricional da Gestante. Nutrição: da Gestação a Adolescência.
Rio de Janeiro: Reichmann& Affonso Editores, 2003; p. 17-30.
