Disfagia

      A disfagia é definida como desordem na habilidade de deglutir, com prejuízos na segurança, eficiência e qualidade da deglutição.

        A deglutição consiste em conduzir de forma programada uma sequência dinâmica de contrações e relaxamentos de músculos que podem ser divididos em três fases com base na localização: oral, orofaríngea e esofágica. A disfagia ocorre quando há um problema com qualquer parte do processo, levando à dificuldade na deglutição. É um problema que pode atingir todos os grupos etários, porém sabe-se que a incidência é maior em idosos e pacientes que sofreram acidente vascular cerebral (AVC).

      As causas neurológicas são as mais frequentes e, usualmente, as que causam mais grave repercussão na dinâmica da deglutição. Entretanto, há ainda uma diversidade de causas que podem estar associadas à disfagia, tais como tumorações, que podem provocar uma obstrução intrínseca ou extrínseca da luz digestiva, traumas, cirurgias, alterações odontológicas e até mesmo envelhecimento.

         Nas pessoas idosas, a prevalência exata de disfagia é desconhecida, frequentemente aparece em cerca de 50% dos idosos internados. Isso decorre do processo de envelhecimento, por conta da diminuição ou dificuldade no processo de mastigação, por xerostomia (boca seca), por desordens neurológicas (AVC, doença de Parkinson, doença de Alzheimer e câncer de cabeça e pescoço) e por desordens musculares e da anatomia orofaríngea.

        O diagnóstico da síndrome disfágica deve inicialmente ser clínico e efetuado preferencialmente por profissional habilitado. Exames diagnósticos complementares como nasofaringoscopia, videodeglutograma oral, pHmetria, manometria esofágica e endoscopia digestória alta podem ser realizados. Os sintomas da disfagia são:

● Dificuldade em deglutir a saliva;

● Dificuldade no controle da língua na alimentação em geral;

● Aparecimento repentino ou a persistência de reflexo patológico, como de mordida, procura, sucção, mastigação (em idades incompatíveis);

● Diminuição da movimentação das estruturas envolvidas na alimentação;

● Tosse frequente durante a ingestão de qualquer tipo de alimento ou líquido, e até de saliva;

● Apneia (falta de ar) e a presença de resíduos que foram ingeridos na cavidade nasal são aspectos dificultadores do processo de deglutição;

● Perda de peso ou nutrição inadequada por tempo prolongado.

Terapia Nutricional

         A terapia nutricional enteral (envio de nutrientes diretamente dentro do estômago, duodeno ou jejuno) é indicada para pacientes com risco de aspiração. A transição da terapia nutricional enteral para a via oral é o momento mais importante para os pacientes portadores de disfagia orofaríngea. Essa transição deve ser acompanhada por um profissional fonoaudiólogo, que, juntamente com o nutricionista, faz a seleção dos alimentos introduzidos em cada fase da evolução do paciente.

           A textura, a consistência, a viscosidade, a adesividade, o grau de coesão, a firmeza e a densidade dos alimentos devem ser considerados na seleção da dieta oral antes de serem oferecidos aos pacientes. Deve-se iniciar a alimentação via oral com líquidos espessados, a fim de evitar ocorrência de refluxos. Preparações líquidas são contra-indicadas no início da reintrodução da alimentação via oral, pois os líquidos, por serem de baixa viscosidade, podem favorecer o risco de aspiração. A substituição da terapia nutricional enteral ou a reintrodução da alimentação oral deve obedecer a um esquema de evolução de consistência dos alimentos que a compõem, determinada por uma avaliação fonoaudiológica.

            No distúrbio da deglutição, é necessário ajustar a textura de alimentos pastosos e líquidos de acordo com as condições do paciente. A consistência mais adequada dependerá de avaliação clínica do paciente e uma análise detalhada do grau de disfagia.

► Disfagia Leve: Os alimentos devem variar em sabor e em odor. Alimentos tipo “fast food” devem ser evitados, assim como alimentos muito secos e refeições volumosas. O ideal é que os pacientes troquem três grandes refeições por seis menores. Uma grande refeição poderia levar à fadiga da musculatura relacionada e ao desconforto abdominal. Exercícios específicos, posicionamento da cabeça e do tronco são importantes. A posição ideal para alimentação do paciente é sentada e com a cabeça fletida entre 30 e 40 graus.

► Disfagia moderada: Líquidos com consistência pastosa podem beneficiar aqueles que aspiram líquidos mais ralos e, assim, o paciente pode manter ingestão calórica adequada. Antes da alimentação é recomendada higiene oral. Durante a alimentação o tronco e a cabeça necessitam ser seguros para limitar a extensão cervical. Repetidas flexões e extensões do pescoço podem ajudar no reflexo da deglutição. Atenção especial deve ser dada a pacientes em assistência ventilatória. Em indivíduos traqueostomizados há prejuízo na rotação do pescoço e na deglutição, o que aumenta a chance de aspiração. O tubo de traqueostomia também pode comprimir o esôfago, contribuindo para a piora do quadro de disfagia.

► Disfagia grave e aspiração: Nos casos graves de disfagia, com alterações da musculatura da face, a boca torna-se seca durante a noite, pois permanece aberta neste período ou pela medicação em uso. Pode-se borrifá-la ou lavá-la com água morna ou usar swabs umedecidos. As secreções da porção posterior da cavidade oral devem ser removidas com os dedos. Aspirações frequentes, quedas de saturação durante a deglutição, perda de peso, levam à indicação de alimentação por meio de sonda nasoenteral ou, nos casos mais graves e de pior prognóstico quanto à recuperação da deglutição, indica-se o uso de gastrostomia. O uso de sonda nasoenteral ou gastrostomia não elimina a alimentação oral, caso os pacientes mantenham alguma capacidade de deglutição, complementando suas necessidades nutricionais.

      Os espessantes são substâncias químicas que aumentam a consistência dos alimentos. São hidrossolúveis e hidrofílicos, usados para dispersar, estabilizar ou evitar sedimentação de substâncias em suspensão.

        Existem espessantes específicos para a finalidade da alimentação do paciente com disfagia, pois as indústrias alimentícias utilizam esses agentes formados, principalmente, por polissacarídeos (carboidrato), que se dividem em gomas e amidos para a produção de pães, doces em geral, na produção de gelatinas, pudins, flans, entre outros.

► Espessante para líquidos frios: Para espessamento de líquidos frios, como chás, sucos, refrigerantes, leite, iogurte e água, utilizar espessantes a base de amido modificado ou amido modificado pré-cozido, pois eles necessitam pouca manipulação. Os amidos modificados alteram pouco o valor nutricional, sabor e características visuais. O amido modificado pré-cozido, quando adicionado a líquidos frios, altera sua consistência e torna-se mais pastoso (ex: mingau).

        O amido natural, também utilizado para espessamento de líquidos frios, necessita um maior tempo para manipulação, pois existe dificuldade em obter-se a textura desejada. Recomenda-se aquecer o líquido até a geleificação do amido e a seguir o processo de resfriamento. Com esse processo obteremos alterações visuais, organolépticas e alterações nutricionais.

► Espessante para líquidos quentes: Para espessamento de líquidos quentes deve-se utilizar espessantes a base de amido modificado. Outras possibilidades são a utilização de amido de milho, farinha de trigo, fécula de batata, farinha de aveia, farinha de arroz ou cereais infantis. Esses amidos têm como característica aumentar o valor calórico das preparações.

        A desidratação pode ser um grande problema para indivíduos com disfagia, sendo, por vezes, necessário acompanhamento por meio de registros diários de ingestão e excreção de líquidos. Avaliação clínica e laboratorial são indicadores importantes para o estado de hidratação do paciente e devem ser analisados em conjunto. A necessidade hídrica diária gira em torno de 20 a 30ml/kg de peso corporal.

        O uso de alimentos com alto teor de conteúdo de líquidos, como purês de frutas, mingaus de cereais, manjares e pudins, assim como o uso de líquidos espessados para aqueles que são incapazes de ingerir líquidos ralos, ajuda a prevenir a desidratação. Os líquidos espessados com amido natural ou modificado são considerados água livre para a hidratação do paciente, pois o processo digestivo normal libera a água ligada ao amido. Dessa forma é possível atingir as necessidades hídricas do paciente disfágico, apesar da modificação da consistência dos alimentos orientados.

As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu conhecimento.

Referências Bibliográficas:

Cukier, C; Magnoni, D; Alvarez, T. Nutrição baseada na Fisiologia dos Órgãos e Sistemas. 1. ed. São Paulo: Sarvier, 2005; p.100-114.

Isosaki, M; Cardoso, E. Manual de Dietoterapia e Avaliação Nutricional do serviço de nutrição e dietética do Instituto do Coração – HCFMUSP. 1 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2004: p.71-74.

Silva, LBC; Ikeda, CM. Cuidado nutricional na disfagia: uma alternativa para a maximização do estado nutricional. Rev Bras Nutr Clin 2009; v.24, n.3, p: 203-210.