Complicações Nutricionais no Pós-Operatório de Cirurgia Bariátrica

As cirurgias como opção de tratamento para obesidade surgiram ainda na década de 50. Desde então, várias técnicas foram desenvolvidas, algumas modificadas ou aperfeiçoadas, e outras completamente abandonadas, seja por resultados insatisfatórios ou por causarem graves prejuízos à saúde. 

No mundo todo, incluindo o Brasil, o grande interesse e crescimento da Cirurgia Bariátrica se deu no final da década de 90 e no inicio dos anos 2000. Também foi a partir deste momento que surgiram as maiores publicações e estudos de acompanhamento de pacientes operados a longo prazo. Estes estudos trouxeram informações sobre perda de peso, melhora das doenças associadas e também informações sobre as complicações e os riscos da desnutrição causada pela cirurgia e como preveni-las com suplementação vitamínica adequada.

Independente da técnica utilizada, todas as cirurgias levam a uma grande perda de peso, que é mais intensa nos primeiros 6 meses de pós-operatório e tende a estabilizar após 12-24 meses. Com a cirurgia, a ingestão de nutrientes passa a ser menor, e a absorção de alguns destes nutrientes também é modificada, seja por desvio da passagem dos alimentos por uma área de absorção do intestino e/ou por menor secreção de enzimas e sucos digestivos que auxiliam na sua absorção. Todo o paciente submetido à Cirurgia Bariátrica terá que repor diversos nutrientes e vitaminas que o organismo passa a não conseguir absorver dos alimentos ou absorve apenas parcialmente. Estas reposições, até prova em contrário, serão por toda a vida (tabela 1).

Polivitamínicos (ou Multivitaminas)

São suplementos que contém combinações de vitaminas e minerais que devem ser utilizados no período pós-operatório e devem ser mantidos pelo resto da vida. Os sintomas destas deficiências de micronutrientes podem ser muito variados, como queda de cabelo, descamação da pele, diminuição de imunidade, dificuldade de cicatrização, borramento visual, cegueira noturna, fraqueza muscular, alteração do paladar, e perda de massa muscular, entre outros.

Tabela 1: Suplementação de vitaminas após diferentes técnicas de cirurgia bariátrica 

	Bypass gástrico	Gastrectomia vertical (Sleeve)	Derivações Biliopancreáticas
Polivitamínicos e minerais	Sim (2 doses/dia)	Sim (1 dose/dia)	Sim (2 doses/dia)
Ferro	Sim (quando indicado)	Sim (quando indicado)	Sim (sempre)
Vitamina B12 e complexo B	Sim	Sim	Sim
Ácido fólico	Sim, como parte do polivitamínico	Sim, como parte do polivitamínico	Sim, como parte do polivitamínico
Citrato de cálcio e vitamina D	Sim	Sim	Sim
Zinco e cobre	Sim, como parte do polivitamínico	Sim, como parte do polivitamínico	Sim, como parte do polivitamínico
Selênio	Sim, como parte do polivitamínico	Sim, como parte do polivitamínico	Sim, como parte do polivitamínico
Outras vitaminas lipossolúveis	Não	Não	Sim

                                     Adaptado de British Obesity and Metabolic Surgery Society, 2014.     

A recomendação da Associação Americana de Cirurgia Bariátrica e Metabólica é que cada dose de polivitamínico precisa conter:

● Zinco 11mg

● Ácido fólico 200mcg

● Biotina 30mcg

● Vitamina K 60mcg

● Selênio 34mcg

● Ferro 25mg

● Cobre1mg

Não existe apresentação ideal de polivitamínico no Brasil que contenha todas estas recomendações, e muitas vezes é necessário utilizar combinação de 2 polivitamínicos ou dose dobrada. Nem todos polivitamínicos no mercado apresentam o mínimo desta formulação, portanto é fundamental seguir rigorosamente a recomendação da equipe e evitar troca de receitas.  

Vitamina B12, B9 (ácido fólico) e Complexo B.

As vitaminas do complexo B são indispensáveis para uma série de funções no organismo. Sua absorção ocorre principalmente na região do duodeno e do jejuno proximal, que se encontram fora da passagem dos alimentos nos pacientes que tem desvio intestinal. Além disso, a vitamina B12, para ser absorvida, também necessita de ácido clorídrico e fator intrínseco, sendo que ambos têm sua produção reduzida pelo estômago operado, que está significativamente menor. 

A carência de vitaminas do complexo B pode causar cansaço, dores e fraqueza muscular, câimbras, formigamento nos pés e mãos, anemia, rachaduras na língua e cantos da boca e pode até evoluir para sintomas graves como perda de memória, perda de força, paralisias, confusão mental, entre outros. 

A suplementação deve conter vitaminas B12, B1 e B6, e a absorção é melhor por via intramuscular ou sublingual. A resposta ao uso de complexo B oral é muito variada e pode não ser efetiva. A dose pode variar, devendo ser avaliado por dosagem laboratorial de vitamina B12. A reposição deverá ser mantida por toda a vida, ao menos 1 ampola de vitaminas B12 5000mcg +B1 100mg +B6 100mg a cada dois ou três meses.

Os níveis de ácido fólico geralmente conseguem ser mantidos controlados através do uso de polivitamínicos, porém doses adicionais podem ser necessárias se os níveis de ácido fólico estiverem insuficientes. Nas mulheres que estão tentando engravidar e nas gestantes, doses adicionais de ácido fólico (5mg/dia) são indispensáveis, pois a deficiência de ácido fólico pode causar mal formação na coluna vertebral do embrião, chamada meningomielocele, uma condição grave que pode causar paralisia dos membros inferiores. 

Cálcio e Vitamina D

As cirurgias que envolvem desvio intestinal comprometem a absorção de cálcio dos alimentos e também a redução da mistura de sais biliares com a gordura, prejudicando a absorção de vitaminas lipossolúveis, como a vitamina D. 

A dieta do paciente operado deve ser rica em leite e derivados do leite, todos com baixo teor de gordura. Além disso, é indispensável o uso de suplemento de cálcio, na forma de citrato de cálcio, pois o carbonato de cálcio não é bem absorvido e de vitamina D. A dose de cálcio diária é de 1000-1500mg e a de vitamina D pode variar de 1000U por dia até doses tão altas como 150.000 unidades por semana, dependendo dos níveis laboratoriais de cálcio, vitamina D e paratormônio (PTH). Essa suplementação é individualizada e deve ser mantida por toda a vida.

Ferro

 

Diversos mecanismos estão envolvidos na deficiência de ferro no paciente bariátrico e podem levar à anemia ferropriva e suas consequências. Entre estas causas podemos citar:

 

● Absorção insuficiente do ferro dos alimentos e dos suplementos orais pelo desvio intestinal (duodeno e primeira porção do jejuno);

● Aumento da concentração de hepcidina, decorrente do estado inflamatório crônico da obesidade e que leva a um aumento da excreção de ferro pelas fezes;

● Redução da secreção de ácido clorídrico pelo pequeno estômago, que é fundamental para auxiliar na absorção do ferro dos alimentos e dos suplementos orais;

● Redução do consumo de carne vermelha, que é a principal fonte de ferro dos alimentos, seja por intolerância ou por saciedade precoce; e

● Perda por hemorragias, como observado em mulheres com fluxo menstrual aumentado. 

A reposição de ferro será feita baseada no hemograma e dosagem de ferritina. Nem todos os pacientes vão necessitar repor ferro, porém é importante salientar que estas deficiências poderão ocorrer mesmo após muitos anos da cirurgia bariátrica, sendo fundamental fazer controles laboratoriais, ao menos anuais. 

Existem alguns períodos que a reposição de ferro sempre é necessária:

● Gestação e período pós-parto (puerpério)

● Pré e Pós-procedimentos cirúrgicos (atenção especial aos pacientes que são submetidos à cirurgia plástica)

● Pessoas com intolerância à carne vermelha

● Mulheres com fluxo menstrual excessivo

A reposição de ferro pode ser por via oral, mas a absorção é bastante variável e muitas vezes são necessárias doses elevadas, que são pouco toleradas. A aplicação de ferro endovenoso é a forma mais eficaz de corrigir a anemia ferropriva e normalizar os níveis de ferritina. Caso não seja possível aplicar por via endovenosa, pode-se aplicar o ferro intramuscular. 

Resumindo, a Cirurgia Bariátrica é uma excelente ferramenta para uma perda sustentada de peso, porém exige disciplina, comprometimento, alimentação equilibrada, atividade física, suplementação vitamínica adequada e acompanhamento multidisciplinar para que estes bons resultados sejam permanentes. Portanto, respondendo a pergunta inicial, sim, é mesmo necessário suplementar vitaminas sempre!

Texto elaborado por: Dra Jacqueline Rizzolli

Endocrinologista do Centro de Obesidade e Síndrome Metabólica do Hospital São Lucas da PUCRS.

Mestre em Clinica Médica- Endocrinologia pela UFRGS

Membro da Diretoria da ABESO gestão 2019-2020.

As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu conhecimento.