terça-feira, 14 de março de 2017

Avaliação Nutricional em Pacientes Críticos



O paciente crítico é aquele que se encontra em frágil condição clínica, sendo admitido pela ameaça de perder a vida ou disfunção de algum órgão, e que necessita de cuidados clínicos imediatos e intensivos, sob o risco de perda de massa muscular, atrofia das fibras musculares cardíacas e fraqueza, levando a maior tempo de internação, ventilação mecânica, desnutrição e aumento da mortalidade hospitalar.

Os consensos de terapia nutricional nestes pacientes corroboram que as primeiras 48 horas de cuidados intensivos são de suma importância na determinação do prognóstico do enfermo. Sendo assim, a recomendação é de que a terapia nutricional se inicie o quanto antes, logo após a estabilização hemodinâmica. Uma oferta adequada de nutrientes é essencial para prevenir perdas, manter o equilíbrio imunológico e auxiliar na diminuição das complicações metabólicas.

A eficácia da terapia nutricional depende de uma oferta ajustada à real condição do paciente, fazendo-se necessária uma avaliação do estado nutricional completa com métodos objetivos e subjetivos em que seja possível identificar o estado nutricional e as condições clínicas do doente, e que propicie acompanhar a adequação do suporte nutricional e minimizar o risco de mortalidade e morbidade decorrentes da desnutrição.

É importante ressaltar que embora não haja um padrão ouro de avaliação do estado nutricional em UTI, é conveniente utilizar todos os métodos que se dispõe, a fim de alcançar maior fidedignidade no diagnóstico nutricional e, consequentemente, definição de conduta mais apropriada.

Avaliação Nutricional em UTI

Por meio da avaliação nutricional, é possível identificar precocemente alterações no estado nutricional do paciente e, a partir disto, determinar suas necessidades e prioridades na terapia nutricional, porém, os pacientes que apresentam maior risco nutricional em uma UTI requerem uma avaliação nutricional completa.

Existem vários métodos para serem utilizados na avaliação nutricional, porém os mais efetivos geralmente são os mais sofisticados, de alto custo e não são aplicados à beira do leito. A avaliação envolve variáveis subjetivas e objetivas. Os métodos subjetivos são práticos, simples, não invasivos e de baixo custo e os métodos objetivos, como os exames laboratoriais e a antropometria, podem ser aplicados à beira do leito e permitem uma rápida obtenção de resultados. Por meio do conjunto de fatores como a história alimentar, exame físico, parâmetros antropométricos e exames bioquímicos, é possível a identificação da desnutrição proteico-calórica.

Avaliação Antropométrica e da Composição Corporal

O peso corporal é um parâmetro importante não apenas no acompanhamento do estado nutricional como também na determinação da estimativa do gasto energético. As medidas simples, como peso e altura de forma direta, em pacientes acamados, nem sempre são possíveis de serem aferidas. Com o objetivo de fornecer esses dados, foram criadas fórmulas matemáticas para estimar o peso e altura, pelos segmentos corporais mensurados nesses pacientes, como altura do joelho, circunferência da panturrilha e do braço, dobras cutâneas, entre outros. Porém, estes métodos apresentam limitações por poucos terem sido desenvolvidos e validados para a população brasileira e para diferentes faixas etárias.

As circunferências são aferições que demonstram a composição de tecido adiposo, muscular e ósseo. A circunferência do braço (CB), obtida pelo ponto médio entre o acrômio e o olécrano, é muito utilizada em associação aos percentis como um indicador isolado de magreza ou adiposidade. Quando combinada à prega cutânea tricipital (PCT), por meio da aplicação de fórmulas, obtém-se a circunferência muscular do braço (CMB), a área muscular do braço (AMB) e área muscular sem osso, que, correlacionadas com a massa muscular total, demonstram alterações do estado nutricional proteico. Outro parâmetro que avalia a depleção de tecido muscular em fase aguda é a circunferência da panturrilha, sendo em pacientes idosos mais sensível, em valores inferiores a 31cm correspondem a perda de massa muscular.

A PCT é um parâmetro de reservas de gordura corporal, porém alguns autores referem que um período curto, menor que 21 dias, observa-se pouca mudança neste parâmetro.

Devido ao posicionamento, compressas, acessos venosos ou edemas nos pacientes graves, torna-se limitada a aferição da PCT e CB no ponto exato conforme recomendado pela literatura. Estas medidas são utilizadas, respectivamente, na estimativa de gordura corporal e massa muscular, sendo mais favoráveis na monitoração da evolução, sem considerar os valores de referência.

Alguns autores mostraram que a medida da espessura do músculo adutor do polegar, em pacientes no pré-operatório de cirurgia cardíaca, é um importante indicador de prognóstico, estando associado à evolução para complicações sépticas e não sépticas, tempo de internação e mortalidade.

Métodos mais sofisticados para conhecer a avaliação da composição corporal têm sido desenvolvidos, um deles é a bioimpedância elétrica (BIA). Trata-se de um procedimento rápido, não invasivo, relativamente preciso e indolor, pelo qual obtém-se a medição de massa magra e massa livre de gordura, através da passagem de corrente elétrica de baixa intensidade e de elevada frequência, não sendo indicada quando pacientes apresentarem sobrecarga de volume.

Avaliação Bioquímica

A resposta inflamatória na fase aguda altera os requerimentos nutricionais e eleva o gasto energético basal e a excreção de nitrogênio, exigindo assim mais energia e proteína, respectivamente. Contudo, acompanhada da inflamação tem-se a anorexia, que promove ainda mais um catabolismo robusto de massa muscular magra. Na fase aguda da doença ou trauma, as proteínas albumina e pré-albumina podem reduzir drasticamente em 24 horas.

Os mediadores inflamatórios, interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral (TNF-α), são importantes no processo inflamatório, e os níveis séricos apresentam-se elevados na resposta inflamatória sistêmica e sepse, estando relacionados a um aumento de mortalidade. Esses mediadores contribuem para atrofia muscular e catabolismo proteico.

Variáveis bioquímicas indicativas do estado nutricional das proteínas musculares: 
índice de creatinina-albumina (ICA); metil-histidina urinária; balanço nitrogenado (BN).

Variáveis bioquímicas indicativas do estado nutricional das proteínas viscerais: albumina; pré-albumina; proteína c-reativa; proteína transportadora de retinol; transferrina; hematócrito e hemoglobina; colesterol.

Avaliação Metabólica e Dispêndio Energético

O dispêndio energético diário pode ser obtido pela junção do gasto energético basal, ou seja, a energia utilizada no desempenho das funções vitais, associada ao efeito térmico dos alimentos e o consumo de energia nas atividades desempenhadas. Quando este gasto energético diário ultrapassa em, no mínimo, 30% o metabolismo basal, define-se um estado hipermetabólico. Se por algum motivo há uma redução maior ou igual a 10%, é denominado hipometabolismo.

Os mecanismos compensatórios de resposta à injúria grave, como utilização das reservas proteicas por meio da mobilização de proteínas de fase aguda, diminuição da síntese de albumina e estímulo da resposta imunológica, fazem com que o paciente crítico tenha um aumento da glicogenólise, neoglicogenese e lipólise, estimulação da secreção de renina e inibição da secreção de insulina, levando estes pacientes a um estado de hipermetabolismo e hipercatabolismo. Estas alterações metabólicas, além de causarem uma perda acelerada do tecido muscular, podem tornar o paciente parcialmente imune ao efeito metabólico do aporte nutricional.

As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu conhecimento.

Referência Bibliográfica:

Paz, LSC; Couto, AV. Avaliação nutricional em pacientes críticos: revisão de literatura. BRASPEN J 2016; v.31, n.3, p: 269-277.

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