quinta-feira, 26 de setembro de 2013

Nutrição na Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)


 A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica ocasionada por uma anormalidade da função do coração em bombear e/ou em acomodar o retorno sanguíneo, não atendendo às necessidades de oxigênio dos tecidos ou apenas oferecendo um adequado débito cardíaco pelo aumento anormal das pressões de preenchimento, deflagrando uma complexa resposta neuro-humoral e inflamatória.





       A New York Heart Association desenvolveu uma classificação de acordo com os sinais e sintomas da IC:

● Classe I – Sem limitações: as atividades físicas normais não provocam fadiga ou dispneia (dificuldade para respirar).

● Classe II – Limitação leve da atividade física: os pacientes são assintomáticos em repouso. As atividades físicas normais provocam fadiga ou dispneia.

● Classe III – Limitação acentuada da atividade física: embora os pacientes sejam  assintomáticos em repouso, atividades mais leves que as habituais provocam fadiga ou dispneia.

● Classe IV – Incapacidade de realizar qualquer atividade física sem desconforto: a fadiga ou dispneia estão presentes mesmo em repouso.

           A insuficiência cardíaca pode ser vista como um estado catabólico complexo que leva a um prognóstico não favorável. Um dos principais sinais e sintomas da IC é a perda de peso que ocorre de maneira gradual, afetando os músculos, tecido gorduroso, ossos e o próprio coração, chegando aos estágios finais a um quadro conhecido como caquexia cardíaca, definida pela perda de peso, sem edema, involuntária, de mais do que 6% do peso corpóreo total no período de seis meses, com aumento de mortalidade. Mecanismos que participam neste processo envolvem citocinas pró-inflamatórias e fatores neurohormonais, os quais contribuem para um desequilíbrio entre as vias anabólicas e catabólicas.

           A avaliação do estado nutricional tem como objetivo identificar os distúrbios nutricionais presentes e planejar a intervenção terapêutica nutricional adequada, de forma a auxiliar na recuperação e/ou manutenção do estado de saúde do indivíduo. Ela pode ser feita pode meio de indicadores antropométricos, bioquímicos e de consumo alimentar, utilizados de forma integrada.

         Os indicadores antropométricos podem ser obtidos de modos simples, rápido e com uso mínimo de equipamentos. São frequentemente utilizados em pesquisas de avaliação nutricional e podem ser interpretados de acordo com o sexo, idade e classificados de acordo com os padrões de referência. Os indicadores bioquímicos incluem dosagens de proteínas plasmáticas, tais como albumina e transferrina.

Terapia Nutricional

Energia    

Pacientes com insuficiência cardíaca apresentam alteração do balanço anabolismo/catabolismo resultante de modificações neurohormonais marcadas pelo aumento dos níveis de fatores catabólicos (norepinefrina, epinefrina, angiotensina II, cortisol, citocinas inflamatórias e radicais livres) e pela resistência a hormônios anabólicos, como hormônio do crescimento (GH) e insulina. Estas modificações contribuem para um aumento do gasto energético em repouso.

Pacientes com classes funcionais III e IV apresentam aumento da taxa metabólica basal em torno de 18%, em comparação com indivíduos saudáveis. O aumento das demandas energéticas pelo trabalho dos músculos respiratórios, pelo miocárdio hipertrofiado e pelo sistema hemopoiético contribui para o aumento da taxa metabólica basal.

Para o cálculo do gasto energético basal (GEB), pode ser utilizada a fórmula de Harris & Benedict e para o cálculo do valor energético total devem-se considerar ainda o fator injúria e o fator atividade.

Outra forma de estabelecer as necessidades energéticas é considerar de 25 a 30cal/kg peso ideal/dia.

Nos pacientes idosos com sobrepeso, a perda voluntária de peso associa-se a maior risco de mortalidade (em um estudo, a elevação do IMC estava associada a uma maior taxa de sobrevida). A ingestão de dieta hipoenergética (< 24kcal/kg/dia) pode aumentar o desequilíbrio dos hormônios catabólicos e fazer com que ocorra maior perda de massa magra.

Os suplementos nutricionais com alta densidade calórica podem ser úteis para manter ou recuperar o estado nutricional dos pacientes com IC, uma vez que é comum, nos casos mais graves, os pacientes apresentarem anorexia, paladar alterado, fadiga devido ao esforço para a mastigação, saciedade precoce e ascite, além da restrição hídrica.

Caso o paciente não atinja, por via oral, a necessidade nutricional recomendada, a dieta enteral deve ser introduzida. O volume da alimentação via enteral deve ser iniciada com 30ml/h e aumentada gradativamente. A terapia nutricional deve ser iniciada o mais precocemente possível, beneficiando assim os pacientes hipermetabólicos. Esta prática visa manter a integridade da mucosa intestinal, evitando a disfunção orgânica múltipla.

Carboidratos

           Os carboidratos devem representar em torno de 50 a 60% do valor energético da dieta, evitando-se os carboidratos simples e dando preferência aos carboidratos de baixa carga glicêmica (vide post de índice glicêmico). O excesso de carboidratos, especialmente os de alta carga glicêmica, pode agravar o quadro de resistência à insulina, comumente percebido em pacientes com insuficiência cardíaca, o que representa mau prognóstico para estes. A insulina é um hormônio natriurético e a resistência a ela pode agravar a retenção de sódio e água.

          A recomendação diária de fibra de 20 a 30g previne a obstipação intestinal e o consequente esforço para evacuar, o qual deve ser evitado.

Proteínas

          Nas fases iniciais da IC, é recomendado 0,8 a 1,0g/kg de peso/dia de proteínas, e nas fases mais avançadas, nas quais podemos encontrar um quadro instalado de desnutrição, 1,5 a 2,0g/kg de peso/dia. Fornecer mais que esta quantidade de proteína não estimula a síntese proteica.

Lipídios

          A quantidade de gordura da dieta deve ser de 25 a 30% do valor energético total.

        Deve-se priorizar, na medida do possível, um maior consumo de gorduras poliinsaturadas e monoinsaturadas e não mais do que 300mg de colesterol por dia. Nos casos de dislipidemias (vide post sobre dislipidemia), a quantidade de gordura deve ser ajustada em função do tipo de dislipidemia e dos fatores de risco associados.

Restrição de sódio e líquido

          A restrição de sódio varia de acordo com o grau de IC e balanço hidroeletrolítico. No paciente com insuficiência cardíaca severa, a ingestão de sódio deve ser, no máximo, de 2-3g/dia, podendo ser modificada de acordo com o sódio plasmático e a tolerância à dieta hipossódica.

         O uso de drogas diuréticas para corrigir a diminuição do volume sanguíneo e o aumento da excreção renal de água pode reduzir a necessidade de líquidos e sódio. Devido à disponibilidade de diuréticos orais eficazes, é possível recomendar restrição moderada de consumo de sódio para a maioria dos pacientes, com intensificação do controle diurético para prevenir o acúmulo de líquido extracelular.

         Nos pacientes com IC severa, nos quais a concentração de hormônio antidiurético circulante pode estar aumentada e a capacidade de eliminação de água prejudicada, a restrição hídrica é aconselhada para evitar a retenção hídrica e situações de hiponatremia nas quais a concentração de sódio plasmático atinja níveis inferiores a 130mEq/L. Deve-se restringir ao máximo o consumo de sal.

         Na prática diária, a quantidade máxima de 2,0L/dia é recomendada. No entanto, em pacientes com estado congestivo, a ingestão hídrica pode ser menor, devendo ser restringida de acordo com a superfície corporal, na busca de um balanço hídrico negativo inicial, até que se alcance um estado normovolêmico. Dentro do volume total estipulado devem-se computar como líquidos não apenas bebidas, mas também preparações como mingaus, gelatinas, sorvetes e sopas. Por apresentarem grande quantidade de líquidos, algumas frutas também precisam ser consideradas, como o abacaxi, o melão, a melancia, a laranja e a mexerica.

Potássio

       Os pacientes com IC normalmente utilizam diuréticos e alguns deles aumentam a excreção de potássio. A diminuição deste mineral pode levar à toxicidade digital, caracterizada por anorexia, náuseas, vômitos, desconforto abdominal, alucinações, depressão, sonolência e arritmias cardíacas.

         A implementação de potássio na dieta mediante o aumento no consumo de frutas, legumes, verduras e leguminosas pode ser suficiente; no entanto, em alguns casos, é necessária a suplementação medicamentosa.

Outros Minerais e Vitaminas

        Devemos estar atentos à ingestão de alimentos que são fontes de cálcio e magnésio, pois deficiências desses minerais podem agravar arritmias cardíacas. A hipomagnesemia causa, também, balanço positivo de sódio e negativo de potássio. Os pacientes que utilizam diuréticos que agem na alça têm aumentada a perda de magnésio e de cálcio.

        A ingestão de selênio também deve ser monitorada para que não haja deficiências. Este mineral parece ter relação com a severidade da IC. Ele é um constituinte da enzima antioxidante glutationa peroxidase.

       Outro mineral que está reduzido no plasma de pacientes com IC e merece a atenção do nutricionista é o zinco. Em ratos, a deficiência de zinco é associada ao alto nível de peróxido de lipídeo no coração, que é um marcador de estresse oxidativo, sugerindo que o zinco age como um antioxidante.

       A deficiência de tiamina leva a um prejuízo do metabolismo oxidativo especialmente dos carboidratos, favorecendo um acúmulo de piruvato e lactato, o que pode agravar a insuficiência cardíaca. Vale lembrar que o uso de diuréticos aumenta a excreção de tiamina favorecendo sua depleção.

       Embora não se saibam os mecanismos envolvidos, as vitaminas antioxidantes C e betacaroteno estão mais baixas nos pacientes com IC. Apesar da vitamina E ser conhecida pela sua atividade antioxidante, sua suplementação não melhora de forma significativa o prognóstico ou a classe funcional ou, mesmo, a qualidade de vida dos pacientes com IC.

Álcool

     O uso excessivo de bebida alcoólica deve ser desencorajado, em função de seus efeitos negativos sobre o sistema cardiovascular. O álcool reduz a contratilidade miocárdica e pode causar arritmias. Alguns estudos demonstraram que o consumo moderado de álcool, até 30g/dia para homens e 20g/dia para mulheres, não apresenta efeitos prejudiciais à insuficiência cardíaca. Porém, pacientes com IC devem ser orientados no sentido de minimizar a ingestão de bebidas alcoólicas.

Fracionamento e volume

      O fracionamento da dieta deve ser de 5 a 6 refeições/dia para diminuir o trabalho cardíaco, facilitar a ingestão calórica e diminuir a plenitude pós-prandial. A consistência da dieta deve ser modificada em casos de dispneia  disfagia (dificuldade de deglutir), odinofagia (dor durante a deglutição) e dificuldade mastigatória. Se a ingestão oral estiver abaixo de 60%, a suplementação com fórmula enteral se faz necessária.

As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu conhecimento.

Referências Bibliográficas:
 
Costa, HM. Avaliação nutricional de pacientes portadores de insuficiência cardíaca no período pré-transplante cardíaco. [Dissertação de Mestrado] Universidade de São Paulo – USP, 2008.
 
Costa, RP; Silva, CC. Doenças Cardiovasculares. Nutrição Clínica no Adulto. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar–Unifesp. 1 ed. Barueri, SP: Manole, 2002: p. 283-288.
 
Isosaki, M; Cardoso, E. Manual de Dietoterapia e Avaliação Nutricional do serviço de nutrição e dietética do Instituto do Coração – HCFMUSP. 1 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2004: p.25-29.

Sahade, V; Montera, VSP. Tratamento nutricional em pacientes com insuficiência cardíaca. Rev Nutr 2009; v.22, n.3: p.399-408.

terça-feira, 24 de setembro de 2013

Cozinha Brasileira



A culinária é a arte de cozinhar, ou seja, confeccionar alimentos, e foi evoluindo ao longo da história dos povos para tornar-se parte da cultura de cada um. Cada povo tem uma culinária diferente, um modo de preparar seus alimentos. De acordo com a região, mudam os ingredientes, as técnicas de preparo e até os utensílios.

A culinária também costuma refletir a religião de cada povo. Por exemplo, a carne de porco é proibida entre judeus e mulçumanos e a carne de vaca entre os hindus. Também pode refletir algumas opiniões sobre o uso da carne na alimentação como é o caso do vegetarianismo, onde as pessoas não consomem alimentos de origem animal.

Contribuições de outras culturas

          O Brasil possui uma culinária muito original. Ao longo dos séculos, o brasileiro aprendeu e transformou a culinária europeia, principalmente a de Portugal, adicionando as especiarias trazidas do Oriente e os ingredientes da culinária indígena e africana.

           A culinária indígena já estava presente quando o país foi descoberto e isso sem agredir ou colocar em risco o meio ambiente. Eles contribuíram de várias maneiras como, por exemplo, a forma de obter a caça (arco e flecha, lanças e machado de pedra); no modo de pescar; na coleta de frutas nativas como caju, goiaba, cupuaçu, castanha-do-pará e no cultivo da mandioca e do milho. Foi a partir das trocas alimentares em conjunto com a mistura de raças, culturas, gostos, cores e aromas que surgiu uma culinária rica: a brasileira.

        A cozinha de nossos índios era composta de carnes, peixes, legumes, ervas, milho, muita mandioca e alguns grãos. As preparações dependiam dos conhecimentos e dos utensílios que cada tribo possuía. Algumas tribos não sabiam usar o fogo e comiam peixe cru ou assado sobre a pedra aquecida pelo sol. Nesta pedra, eles colocavam o alimento cobrindo com outra pedra e jogando terra por cima. Já os índios que conheciam o fogo, preparavam peixe assado envolto em folha de bananeira, enterrado e coberto por brasas e usavam as vasilhas de barro para cozinhar raízes, tubérculos, castanhas etc.

       Assavam carnes e peixes no moquém, que são espetos paralelos, sobre a brasa, pioneiro dos churrascos de hoje. Como tempero usavam a pimenta, às vezes pura ou numa mistura com sal, a qual chamavam ionquet – colocada diretamente na boca, junto às carnes. Raramente cozinhavam os alimentos na água. Quando o faziam, eram em vasilhas de cerâmica. Não conheciam fritura – técnica aprendida bem depois, com os portugueses, que usavam para isso óleos vegetais (de oliva) e gordura animal.

            Como você pode observar, a farinha de mandioca, os alimentos assados e cozidos em folhas de bananeira, as comidas feitas com milho, o uso moderado de sal e condimentos, o uso de utensílios de cerâmica e o consumo de alimentos frescos foram herdados dos índios.

            Uma das raízes mais importantes era a mandioca, considerada a base da alimentação de muitas tribos. Da mandioca, eles retiravam a farinha, a tapioca, o polvilho e o tucupi. Esses produtos eram usados com certas carnes de caça assadas, torradas ou trituradas no pilão, a famosa paçoca, ou serviam para preparar mingaus, beijus e molhos. Desta forma, a farinha de mandioca, um dos produtos mais consumidos no país, e os outros produtos derivados da mandioca como a tapioca, foram uma das maiores contribuições da culinária indígena.

       O tucupi é um molho de cor amarela extraído da raiz da mandioca brava, que é descascada, ralada e espremida. Depois de extraído, o molho “descansa” para que a goma se separe do líquido. Inicialmente venenoso devido à presença de um ácido, o líquido é cozido (processo que elimina o veneno) por horas, podendo, então, ser usado como molho na culinária. O caldo obtido é acrescido de alfavaca e chicória, ervas que caracterizam o tucupi.

       Várias frutas eram utilizadas na alimentação e no preparo de bebidas, como, por exemplo, o caju. Os índios colhiam as frutas, mas não as plantavam. O doce em sua cultura vinha do mel de abelha, que era consumido puro, como simples gulodice ou misturado a raízes e frutas, no preparo de bebidas fermentadas.

     Nossa cozinha teve origem também nos hábitos dos escravos negros, trazidos principalmente de Guiné e Angola, para preencher a escassez de mão-de-obra nos trabalhos agrícolas durante a colonização. Inicialmente, a cozinha dos escravos eram ignorados, pois era considerada uma culinária de senzala. Com o tempo, a população negra foi aumentando e sua cultura começou a influenciar a população brasileira, principalmente em relação à culinária, com alguma técnicas de cocção e conservação de alimentos.

Uma das contribuições mais importantes da cozinha africana é o azeite de dendê, o coco-da-bahia, o quiabo (ingrediente indispensável na culinária africana), a cebola, o alho e a pimenta malagueta. A palmeira de onde o dendê é extraído veio da África para o Brasil nas primeiras décadas do século XVI. Todos os pratos trazidos da África foram recriados pelos brasileiros, que passaram a usar o azeite de dendê e outros alimentos locais.

O uso do leite também foi introduzido pelos negros, pois estes já estavam habituados com a criação de cabras, vacas e carneiros. Na Bahia, onde um grande número de escravos negros se instalou, pode se observar uma forte influência africana na culinária. Alguns exemplos de pratos são o acarajé, o abará, o vatapá e o caruru.

         A escrava negra também apresentou um papel de destaque na culinária brasileira, como cozinheira do “senhor branco”, onde demonstrou ser uma ótima quituteira. Foi ela, certamente, quem preparou a primeira feijoada, um prato realmente brasileiro, que nasceu na senzala e era feito com as partes menos nobres do porco, que sobravam da mesa dos senhores. Resumindo, a feijoada é o resultado das condições de pobreza em que os negros viviam e, foi a partir de restos de carnes, que eles criaram um dos pratos típicos mais apreciados em todo o Brasil.

          O feijão era apreciado tanto por africanos como por portugueses, o que o levou a ser um prato de destaque na mesa do brasileiro, tornando-se prato nacional, consumido pelos ricos e muitas vezes sendo o único alimento do pobre.

         O caruru é outro prato típico da culinária africana, feito com inhame, que manteve o nome indígena, mas com outros ingredientes como galinha, peixe, carne de boi ou crustáceo. Outras receitas foram surgindo com o tempo, como a rapadura e as comidas de milho e coco, como canjicas, munguzás, angus e pamonhas.

         Os negros também não conheciam a fritura, e as bebidas, só as fermentadas feitas a partir de palmeira (dendê), sorgo (cereal como o trigo, o arroz e o milho. Ele é usado na produção de farinha para panificação, amido industrial, álcool e como forragem de solo) e mel de abelha.

        Os europeus, principalmente os portugueses, contribuíram com diversos tipos de
alimento para a formação da culinária brasileira. Eles tentaram reproduzir, por aqui, as características de sua terra distante. Por isso, eles trouxeram o curral, o quintal e a horta. No curral, eles criavam o boi, o porco domesticado, o bode, o carneiro e a galinha, e assim veio uma grande novidade: o ovo. Além disso, a partir desses animais, eles começaram a fabricar queijo, requeijão, embutidos e defumados. No quintal, plantavam limão, laranja, melão, melancia, maçã e figo, e, na horta, acelga, alface, berinjela, cenoura, coentro, cebolinha e couve.

            Outra contribuição marcante foi na fabricação de bebidas como o licor, fabricação de doces e conservas, dentre outros produtos. Exemplos de doces: pudim de iaiá, arrufos de sinhá, bolo de noiva, pudim de veludo.

            Alguns ingredientes importantes foram introduzidos na culinária brasileira como o coco, o sal, a canela em pó misturada com açúcar e algumas receitas como sarapatel, o sarrabulho, a panelada, a buchada e o cozido.

As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu conhecimento.

Referências Bibliográficas:

Formação da cozinha brasileira. In: Alimentação e nutrição no Brasil, 2007. Disponível em: portal.mec.gov.br Acessado em: 16/07/2013.

quinta-feira, 19 de setembro de 2013

Fibras



Fibra dietética ou alimentar é a parte comestível de plantas ou carboidratos análogos que são resistentes à digestão e absorção pelo intestino delgado  humano, com fermentação parcial ou total no intestino grosso. A fibra alimentar inclui polissacarídeos vegetais, como celulose, hemiceluloses, pectinas, gomas, mucilagens, oligossacarídeos, lignina e substâncias associadas de plantas.

De acordo com a solubilidade em água de seus componentes, as fibras alimentares podem ser agrupadas em duas grandes categorias: fibras solúveis e fibras insolúveis.


        As fibras solúveis incluem a maioria das pectinas, gomas, mucilagens e hemiceluloses. São encontradas em frutas, farelo de aveia, cevada e leguminosas (feijão, lentilha, ervilha e grão-de-bico).

      A fibra solúvel é responsável pelo aumento do tempo de trânsito intestinal e está relacionada à diminuição do esvaziamento gástrico, ao retardo da absorção de glicose, diminuição da glicemia pós-prandial (após refeição) e redução do colesterol sanguíneo devido às suas propriedades físicas que conferem viscosidade ao conteúdo luminal.

       No cólon (parte do intestino grosso compreendida entre o ceco e o reto), as fibras solúveis são fermentadas pelas bactérias intestinais, produzindo ácidos graxos de cadeia curta (acético, butírico e propiônico). Estes ácidos graxos são responsáveis por regular a proliferação epitelial e diferenciação da mucosa colônica (butirato); aumentar o fluxo sanguíneo e produção de muco; constituir fonte energética preferencial para os colonócitos (butirato); reduzir o pH no cólon, com efeito no equilíbrio da microflora intestinal; estimular a absorção de sódio e água; exercer efeito sobre o metabolismo lipídico (propionato) e glicídico (acetato e propionato); estimular a secreção pancreática e de outros hormônios.

            As fibras insolúveis contribuem para o aumento do volume do bolo fecal, redução do tempo de trânsito intestinal, retardo da absorção de glicose e retardo da hidrólise (reação de decomposição ou alteração de uma substância pela água) do amido. Incluem a celulose, a lignina e algumas hemiceluloses e mucilagens. São encontradas em maior quantidade no farelo de trigo, nos cereais integrais e seus produtos, nas raízes e hortaliças. Geralmente, não sofrem fermentação, de maneira que, quando esta ocorre, ela se dá de forma lenta. Proporcionalmente, a fração insolúvel das fibras é a mais abundante, constituindo cerca de ⅔ a ¾ da fibra alimentar de uma dieta composta por variados alimentos de origem vegetal.

Recomendações Nutricionais

         Para adultos, geralmente, recomenda-se a ingestão de 20g a 35g de fibra alimentar por dia ou 10g a 13g de fibra alimentar por 1.000kcal. As informações nutricionais dos rótulos dos alimentos baseiam-se nos valores de 25g/dia para uma dieta de 2.000kcal ou 30g/dia para uma dieta de 2.500kcal como meta para a população americana.

         No Brasil, recomenda-se a adultos jovens pelo menos a ingestão diária de 20g que corresponde ao consumo mínimo de 8 a 10g de fibra alimentar/1.000kcal. Essa ingestão deve ser obtida pelo consumo de frutas, vegetais, leguminosas e grãos integrais.

         O programa norte-americano denominado National Cholesterol Education Program (NCEP) recomenda o consumo de 20g a 30g de fibras por dia como parte da meta para mudanças terapêuticas de estilo de vida na redução do colesterol sérico. Para maior redução do LDL-colesterol, o NCEP recomenda o consumo de 10g/dia a 25g/dia de fibras solúveis.

          Ainda não foram publicadas recomendações específicas de fibras para idosos, de maneira que o consumo de 10g a 13g de fibra alimentar por 1.000kcal com adequada ingestão hídrica poderia ser recomendado com segurança para este grupo.

          Quanto às crianças, não existem recomendações para menores de dois anos de idade, sendo sugerida introdução de frutas, hortaliças e cereais de fácil digestão no período de transição da dieta. Para crianças acima de dois anos, recomenda-se o consumo igual à idade da criança acrescido de 5g, a fim de atingir o consumo de 25g/dia a 35g/dia de fibra alimentar.

Fibras e Constipação Intestinal

           Os hábitos alimentares influenciam na fisiologia do cólon, alterando as características físico-químicas do bolo alimentar. As fibras alimentares insolúveis aumentam o volume fecal retendo água, ao passo que as fibras solúveis aumentam o volume fecal devido ao acúmulo de massa bacteriana durante sua degradação. A matéria fecal obtida estimula o peristaltismo intestinal e aumenta a freqüência de evacuações. Os dois fatores de importância para evitar a constipação intestinal são o aumento do volume fecal e a aceleração do tempo de trânsito intestinal, de modo que, neste caso, uma dieta rica em fibras e com abundante ingestão hídrica é recomendada.


Fibras e Obesidade

         As fibras alimentares têm sido investigadas no tratamento e prevenção da obesidade, por aumentarem a saciedade, reduzirem a sensação de fome e a ingestão energética.

         As fibras alimentares podem influenciar a regulação do peso corporal através de mecanismos fisiológicos que envolvem efeitos intrínsecos, efeitos hormonais e efeitos colônicos. Esses mecanismos agem reduzindo a ingestão alimentar pela promoção da saciedade, pelo aumento na oxidação de lipídios e na redução de reservas corporais de gordura.

Fibras e Diabetes

           Embora não estejam totalmente esclarecidos os mecanismos intrínsecos pelos quais a fibra alimentar possui a capacidade de melhorar a homeostase da glicose nos indivíduos diabéticos, está reconhecido que esta propriedade apresenta uma origem multifatorial. Os possíveis fatores envolvidos são: retardo no esvaziamento gástrico, diminuição da absorção de carboidratos pela inclusão de açucares na matriz da fibra, modificação na secreção hormonal.

           Esses fenômenos estariam relacionados à retenção de líquidos causada pela fibra solúvel no intestino, diminuição da acessibilidade da enzima pancreática em alcançar os polissacarídeos (vide post carboidratos) da dieta pelo aumento da viscosidade do quimo (material semifluido, semelhante a uma papa produzida pela digestão gástrica do alimento) e reduzindo a difusão da glicose pelo enterócito (célula do epitélio intestinal que absorve os produtos da digestão; sua membrana apresenta microvilosidades que aumentam a área de absorção).

            A fibra tem efeito sobre a liberação de hormônios gastrintestinais, como o peptídeo inibidor gastrointestinal (GIP), a colecistocinina e o glucagon entérico que, juntamente com o estímulo parassimpático, retardam o esvaziamento gástrico, aumentam a motilidade intestinal e a liberação de glicose pelo pâncreas.

Fibras e Colesterol

Muitas informações sugerem que a chamada fibra alimentar solúvel é o componente ativo responsável pela diminuição do colesterol, contudo nem todas as fibras solúveis são responsáveis pela diminuição do colesterol plasmático. Inulina e oligofrutose, por exemplo, classificadas como fibras alimentares solúveis, não têm ação na diminuição do colesterol plasmático, provavelmente por serem fibras com ausência de viscosidade. Quando hidrolisamos polissacarídeos viscosos como beta-glicanos, considerados como fibra alimentar solúvel, há uma redução na viscosidade e perda da capacidade de agir na diminuição dos níveis de colesterol sanguíneo.

A viscosidade é a principal característica da fibra responsável pela diminuição do colesterol plasmático e das lipoproteínas de baixa densidade (LDL-colesterol). Polissacarídeos viscosos podem afetar o metabolismo de lipídeos por meio de muitas vias, incluindo o aumento da excreção de ácidos biliares e na diminuição da absorção de lipídeos. O aumento da excreção de ácidos biliares provoca um aumento na conversão de colesterol do sangue nesses ácidos, como foi demonstrado pelo aumento da atividade das enzimas envolvidas nesta conversão. O efeito da massa/volume e a capacidade de reter água associada a certos polissacarídeos viscosos certamente auxiliam na sua capacidade de diminuir o colesterol. Isso se deve em parte ao fato de que estes dois parâmetros contribuem para conferir aos polissacarídeos a capacidade de aumentar a excreção de ácidos biliares e modificar a absorção de lipídeos. Contudo, ambas as propriedades isoladas não resultam em diminuição dos níveis de colesterol do plasma. Do mesmo modo que a susceptibilidade à fermentação dos polissacarídeos não é suficiente por si só para diminuir os níveis de colesterol.

Fibras e Biodisponibilidade de Minerais

         A ideia mais aceita é de que a fibra pode diminuir a utilização de diversos minerais, através de uma interação na absorção intestinal. Os possíveis mecanismos dessa interação seriam: diminuição do tempo de trânsito intestinal, provocando uma diminuição na absorção de minerais, diluição do conteúdo intestinal e aumento do volume fecal; formação de quelatos entre os componentes da fibra e os minerais; alteração do transporte passivo e ativo dos minerais através da parede intestinal; intercâmbio iônico; retenção de íons nos poros da estrutura gelatinosa de alguns tipos de fibras; e incremento da secreção endógena de minerais.

          Observa-se que a fibra pode interferir na biodisponibilidade de nutrientes, nos casos em que a ingestão dos mesmos é deficiente. Esta situação não ocorre quando a ingestão é adequada.

           Os oligossacarídeos (vide post carboidratos) não digeríveis têm sido associados ao aumento na biodisponibilidade dos minerais. Dependendo do tipo de fibra, pode-se ter aumento na absorção de minerais como ferro, cálcio, magnésio e zinco. Já a maior disponibilidade de zinco favorece a síntese protéica e a maior conversão da vitamina A para sua forma ativa. O principal mecanismo envolvido é o aumento da acidez nos cólons, decorrente da maior fermentação microbiana local. Esta variação de pH mais ácido aumenta a solubilidade destes minerais no ceco e nos cólons, o que conduz a maiores índices de aproveitamento absortivo destes minerais. 
 

Não esqueça de beber água!!!


As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu conhecimento.

Referências Bibliográficas:

Catalani, LA; Kang, EMS; Dias, MCG; Maculevicius, J. Fibras alimentares. Rev Bras Nutr Clin 2003; v.18, n.4: p.178-182.
Cuppari L et al. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar UNIFESP/ Escola Paulista de Medicina -nutrição clínica no adulto. 1a ed. São Paulo: Manole. 2002. p. 55-70.
Mira, GS; Graf, H; Cândido, LMB. Visão retrospectiva em fibras alimentares com ênfase em beta-glucanas no tratamento do diabetes. Bras J Pharm Sci 2009; v.45, n.1: p.11-20.

segunda-feira, 16 de setembro de 2013

Reeducação Alimentar




A procura por orientação nutricional para perda de peso tem crescido nos últimos anos, em decorrência dos altos índices de excesso de peso e obesidade e da preocupação demasiada com estética, em virtude do padrão de beleza valorizado pela sociedade.

O excesso de peso e a obesidade causam além das complicações fisiológicas e funcionais, que constituem fatores de risco adicionais para doenças cardiovasculares, diabetes e alguns tipos de câncer, problemas de cunho psicológico e social.

     Sabe-se que a obesidade apresenta etiologia multifatorial, na qual há um balanço energético positivo (se consome mais energia do que se gasta), fortemente relacionado aos maus hábitos alimentares e a inatividade física. Atualmente, as opções alimentares escolhidas são aquelas que poupam o tempo disponível para se alimentar e que fornecem elevada densidade calórica, pobre valor nutritivo, excesso de gorduras e açúcares, e são pobres em carboidratos complexos e fibras.

       A mudança ou ao menos a melhora do comportamento alimentar é o foco principal dos profissionais da área de saúde, e também um dos mais difíceis, uma vez que envolve todas as ações com relação ao alimento, inclusive o contexto familiar e social, exposição a um determinado alimento, prestígio destes, preço, religião, geografia, crenças, aspectos sensoriais, neurofisiológicos, e ainda aspectos emocionais e simbólicos.

       É em virtude de todos os fatores que envolvem o hábito alimentar que a adesão e a manutenção à prescrição dietoterápica são frágeis e são desmotivadas com facilidade.

Dietas Milagrosas

      Dietas milagrosa, prometem emagrecimento rápido, seguro, sem sofrimento e crescem na mesma velocidade que o peso da população mundial. A cada quilo a mais que a balança acusa, surgem novas fórmulas ditas infalíveis na roda de amigos e no café entre colegas, na empresa e na universidade. O motivo é o mesmo: pessoas insatisfeitas com a própria silhueta, fora dos padrões de uma sociedade que cultiva a magreza como sinônimo de beleza.

    Além de chás e medicamentos de origem duvidosa, esse mercado de soluções “comprovadas” é composto também por regimes alimentares “infalíveis” que, divulgados na televisão, jornais, revistas e, principalmente, na internet arrebanham milhares de seguidores para testar a promessa de emagrecimento rápido. Esse tipo de dieta existe em inúmeras versões e todas elas têm em comum o fato de apresentar deficiência de nutrientes e não contar, na maioria das vezes, com o aval de profissionais da área de saúde.

      A rápida perda de peso inicial deixa a pessoa motivada e a anima a prosseguir. A questão é que a balança não reflete necessariamente a mudança de composição corporal. Boa parte do peso perdido, principalmente no início, é apenas de líquidos. Ao longo da dieta, além da água, é perdida massa magra (músculo), por causa do desbalanceamento dos nutrientes.

      Aquele que experimenta todos os regimes que entram na moda acaba por acreditar que é um expert em dietas e não precisa aconselhar-se com um nutricionista. Com isso, passa inúmeras vezes pelo ciclo de engordar e emagrecer das dietas muito restritivas, o que prejudica o organismo além de ser extremamente frustrante.


      São comuns as dietas que restringem a ingestão de carboidratos, com consequente aumento do consumo de proteínas e gorduras. Nesses casos, pode haver elevação dos níveis de colesterol, sobrecarga hepática e renal e problemas cardiovasculares.

       Há dietas que prescrevem apenas a alimentação com frutas. Como a maioria delas não oferece nutrientes como ferro, vitamina B12 e cálcio, essa opção é vista como inadequada do ponto de vista nutricional. Também são desaprovadas as dietas que se limitam a tigelas de sopa. Algumas podem ser muito nutritivas e substituir refeições, mas na maioria das dietas da moda os ingredientes são somente verduras cozidas. Nesse caso, faltam nutrientes essenciais, normalmente encontrados em refeições completas, que contêm grãos, carnes e hortaliças.

       Outra modalidade comum de regime alimentar sugere longos períodos à base de líquidos. Embora importantes na dieta, é contra-indicado restringir-se a eles. Por ser muito restritiva, uma dieta assim pode repercutir em danos cerebrais, pois está muito próxima do jejum prolongado, cujos efeitos são deletérios para o sistema nervoso central.

       É fundamental que o profissional de nutrição esteja engajado na divulgação nos malefícios que dietas excessivamente restritivas trazem à saúde. Um dos seus principais papéis é atuar no aspecto educativo para que a pessoa obesa não apenas siga a dieta correta pelo tempo necessário como adquira hábitos que permitam a ela continuar com uma alimentação saudável. Corrigir não é tarefa fácil. Por isso, o profissional também deve insistir na educação nutricional como fator preventivo, principalmente na infância, que é quando se formam os hábitos que os indivíduos tendem a seguir por toda a vida.
 
Dicas Alimentares

1) Consuma diversos tipos de alimentos e, pelo menos, três refeições diárias: café da manhã, almoço e jantar, além de lanches intermediários;

2) Utilize alimentos locais, como arroz, feijão, farinhas, pão, leite, como base de suas refeições. Dê preferência para versões integrais e desnatadas;

3) Consuma sempre muitas frutas, legumes e verduras da época;

4) Consuma carnes, sal e açúcar em quantidades moderadas;

5) Utilize óleo vegetal no preparo da comida e diminua o consumo das gorduras animais;

6) Dê preferências aos alimentos grelhados, assados, ensopados e cozidos;

7) Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas e outras guloseimas;

8) Beba, diariamente, bastante água;

9) Faça as refeições em um ambiente agradável e mastigue bem os alimentos;

10) Torne sua vida mais saudável. Pratique pelo menos 30 minutos de atividade física todos os dias e evite as bebidas alcoólicas e o fumo. Mantenha o peso dentro de limites saudáveis.

As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu conhecimento.

Referências Bibliográficas:
Alimentação saudável para todos: siga os dez passos. Ministério da Saúde. Disponível em: www.brasil.gov.br Acessado em: 05/02/2013.
Cuppari L. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar UNIFESP/ Escola Paulista de Medicina -nutrição clínica no adulto. 1a ed. São Paulo: Manole. 2002. p. 131-150.
Dietas Milagrosas. Rev Nutrir – Revista do Conselho Regional de Nutricionistas, 2009.
Koehnlein, EA; Salado, GA; Yamada, AN. Adesão à reeducação alimentar para perda de peso: determinantes, resultados e a percepção do paciente. Rev Bras Nutr Clin 2008; v.23, n.1: p.56-65.

quinta-feira, 12 de setembro de 2013

Dieta e Pressão Alta



A hipertensão arterial é o principal fator de risco de mortalidade por doenças cardiovasculares, estando relacionado ao aumento de sua incidência. Representa maior influência sob o risco de doenças cardiovasculares do que tabagismo, hipercolesterolemia, hiperglicemia e obesidade.

De acordo com dados populacionais, a prevalência de hipertensão arterial no Brasil varia de 25,2% a 41,1%, sendo mais alta em mulheres, especialmente após a menopausa. A pesquisa mais recente de Indicadores de Dados Básicos (IBD) revela que a prevalência de hipertensão arterial na população brasileira é de 23,9% nos adultos, e quando considerada por gênero, 21% do total de homens e 26,3% das mulheres apresentam a doença.

Classificação da pressão arterial (> 18 anos) (Ver post hipertensão arterial)

      Dentre os fatores de risco associados mais importantes, alguns são considerados não modificáveis, como idade, gênero, etnia, fatores socioeconômicos e genética. E os modificáveis, o estilo de vida inadequado está relacionado a maior prevalência de hipertensão e menor a proteção contra a doença. Portanto, um componente fundamental para prevenção e tratamento da hipertensão arterial é a mudança de estilo de vida, como adoção de uma alimentação menos calórica, redução do peso, prática de atividade física, redução da ingestão de álcool e/ou sal.

      Os efeitos benéficos de uma dieta saudável (rica em frutas e vegetais; pobre em gorduras) sobre o comportamento dos níveis de pressão arterial são conhecidos. Os fatores nutricionais que se associam ao aumento da prevalência de hipertensão arterial são o elevado consumo de álcool, sódio e excesso de peso. Recentemente, vêm sendo, também, associados o consumo de potássio, cálcio e magnésio, os quais atenuariam o progressivo aumento dos níveis pressóricos com a idade.

Sódio

      O excesso de sódio eleva a pressão arterial por aumento da volemia (quantidade de sangue circulante no organismo) e consequente aumento do débito cardíaco. Posteriormente, por mecanismos de autorregulação, há aumento da resistência vascular periférica, mantendo elevados os níveis de pressão arterial.
 
      O consumo médio de sal da população é em torno de 10 a 12g. Esse consumo refere-se ao sódio intrínseco e extrínseco, sendo importante salientar a enorme variedade de alimentos processados que apresentam adição de sódio. O consumo total de sódio pode ser considerado proveniente de três fontes: 75% de alimentos processados, 10% de sódio intrínseco e 15% de sal de adição.

       Preconiza-se a não-ingestão de produtos processados como enlatados, embutidos, conservas, molhos prontos, caldos de carne, temperos prontos, defumados, bebidas isotônicas, além de preparar as refeições com pouco sal e não utilizar o saleiro à mesa.

        A utilização de sais dietéticos, usados como substitutos do sal de cozinha, deve ser feita com cuidado, uma vez que estes sais são definidos como produto elaborado a partir da mistura de cloreto de sódio com outros sais, de modo que a mistura final mantenha poder salgante semelhante ao do sal de mesa, fornecendo, no máximo, 50% do teor de sódio contido na mesma quantidade de cloreto de sódio. Para melhor palatabilidade e aceitação, recomenda-se molhos à base de frutas, ervas aromáticas e vinagrete no preparo dos alimentos.

Potássio

       O potássio é responsável pela redução do sódio intracelular através da bomba de sódio e potássio e induz a queda da pressão arterial por meio do aumento da natriurese (eliminação de sódio pela urina), diminuição da renina e norepinefrina e aumento de secreção de prostaglandinas. Além do efeito anti-hipertensivo, o potássio exerce ação protetora contra danos cardiovasculares e como medida auxiliar em pacientes submetidos à terapia com diuréticos.

       A recomendação de potássio é de 2 a 4g por dia não sendo necessária a suplementação deste eletrólito na dieta. Esta recomendação deve ser alcançada mediante maior consumo de alimentos ricos em potássio como frutas (abacate, amora, banana, melão, maracujá), leguminosas (feijão, grão-de-bico, ervilha fresca e seca) e vegetais (beterraba, cenoura, mandioca, rabanete, batata, chicória, espinafre, almeirão, couve-de-Bruxelas, couve-manteiga).

Cálcio e Magnésio


       O cálcio auxilia na regulação dos batimentos cardíacos e reduz os níveis de sódio quando em altas concentrações e o magnésio inibe a contração de musculatura lisa vascular podendo desempenhar um papel na regulação da pressão arterial como vasodilatador.

    Podemos citar como fonte de cálcio: leite e derivados, vegetais folhosos, sardinha e salmão e como fontes de magnésio: cereais integrais, leguminosas e vegetais folhosos verde-escuros.

Açúcar

     O consumo inadequado desse tipo de alimento está associado à maior produção de insulina, podendo exercer efeito direto no aumento da reabsorção renal de sódio e, consequentemente, elevar a pressão arterial. Além disso, a resistência a insulina e a hiperinsulinemia podem ter papel na gênese da hipertensão arterial associada à obesidade, devido ao aumento de marcadores inflamatórios. A hiperinsulinemia provoca aumento da atividade do sistema nervoso simpático e da reabsorção tubular de sódio, ações que contribuem para o aumento da pressão arterial.

Álcool

     Em geral, bebidas alcoólicas devem ser desaconselhadas aos indivíduos hipertensos. Nos casos dos que fazem seu uso, é recomendável que o consumo não ultrapasse 30ml de etanol/dia. Isso corresponde a 60ml de bebidas destiladas (uma dose), 240ml de vinho (uma taça) ou 720ml de cerveja (uma garrafa). É importante ressaltar que para as mulheres ingestão não deve ser superior a 15ml de etanol/dia.

      A Sociedade Brasileira de Hipertensão Arterial, nas suas diretrizes, passou a recomendar a adoção da dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) no tratamento não farmacológico da hipertensão arterial. A dieta DASH enfatiza o aumento do consumo de frutas, vegetais e produtos lácteos desnatados; inclusão de cereais integrais, aves, peixes e castanhas; e consumo reduzido em gorduras, carne vermelha, doces e refrigerantes. Em estudo realizado em indivíduos com hipertensão arterial foi observado que a dieta DASH reduziu substancialmente a pressão sanguínea (sistólica: 5,5mmHg) no período de dois meses e, quando combinada com a redução de sódio, houve queda adicional da pressão arterial (sistólica: 8,9mmHg).
 
Dieta ao estilo DASH







* Escolha alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total. Por exemplo, carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequena quantidade;

* Coma muitas frutas e hortaliças, aproximadamente de oito a dez porções por dia (uma porção é igual a uma concha média);

* Inclua duas ou três porções de laticínios desnatados ou semi desnatados por dia;

* Prefira os alimentos integrais, como pão, cereais e massas integrais ou de trigo integral;

* Coma oleaginosas (castanhas), sementes e grãos, de quatro a cinco porções por semana (uma porção é igual a 1/3 de xícara ou 40g de castanhas, duas colheres de sopa ou 14g de sementes, ou ½ xícara de feijões ou ervilhas cozidas e secas);

* Reduza a adição de gordura. Utilize margarina light e óleos vegetais insaturados (como azeite, soja, milho, canola);

* Evite a adição de sal aos alimentos. Evite também molhos e caldos prontos, além de produtos industrializados;

* Diminua ou evite o consumo de doces e bebidas com açúcar.
Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010.

As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu conhecimento.

Referências Bibliográficas:
Cuppari, L. Nutrição Clínica no Adulto. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar –Unifesp. 1 ed. Barueri, SP: Manole, 2002: p. 275-280.
Isosaki, M; Cardoso, E. Manual de Dietoterapia e Avaliação Nutricional do serviço de nutrição e dietética do Instituto do Coração – HCFMUSP. 1 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2004: p.19-23.
Ministério da Saúde. Hipertensão Arterial Sistêmica. Cadernos de Atenção Básica 2006; 15: p.25.
Oliveira, EP; Camargo, KF; Castanho, GKF; Nicola, M; Portero-McLellan, KC; Burini, RC. A variedade da dieta é fator protetor para a pressão arterial sistólica elevada. Arq Bras Cardiol 2012; v.98, n.4: p.338-343.
Sociedade Brasileira de Cardiologia/ Sociedade Brasileira de Hipertensão/ Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1 supl.1.): 1-51.
Sociedade Brasileira de Hipertensão. Disponível em: www.sbh.org.br Acessado em: 31/08/2013.