segunda-feira, 4 de março de 2013

HIV/AIDS: Avaliação Nutricional



A avaliação do estado nutricional dos indivíduos vivendo com AIDS tem merecido importante destaque, por sua inter-relação com o estado de saúde e a evolução da doença. Na era inicial da epidemia, anterior à introdução da terapia antirretroviral de alta atividade, os doentes eram intensamente acometidos pela desnutrição e pelas deficiências nutricionais.

Dentre as alterações morfológicas estão a lipoatrofia em regiões periféricas do corpo, expressa por perda de gordura na face, nos membros e nas nádegas, além da proeminência muscular e venosa relativa; e a lipo-hipertrofia em regiões centrais do corpo, tais como aumento de gordura em região abdominal e aumento da mama em mulheres.

A Avaliação Nutricional (AN) evidencia deficiências isoladas ou globais de nutrientes e possibilita a classificação dos indivíduos em níveis graduados de estado nutricional, servindo como um valioso instrumento para a determinação da terapêutica clínica ou dietética, a fim de tentar corrigir o déficit observado.

Embora ainda não se tenha padronizado um protocolo específico para a avaliação nutricional nesses pacientes, o monitoramento da evolução de parâmetros antropométricos, como peso, IMC, circunferência da cintura e dobras cutâneas; pode trazer informações valiosas para o diagnóstico precoce de alterações morfológicas secundárias à terapia antirretroviral.

Estágios da doença

            A atenção aos problemas de desnutrição é de primordial importância, devido o tempo de morte ser mais exatamente relativo ao grau de depleção de Massa Celular Corporal (MCC) do que a alguma infecção basal específica. O tipo de orientação nutricional, a complexidade da avaliação e o grau de intervenção devem variar com o estágio da doença do indivíduo.

            Referindo-se aos estágios da AIDS, alguns autores descrevem que:
  • Estágio precoce: há diminuição da MCC e aumento da água extracelular (AE), sem perda de peso. 
  • Estágio intermediário: a MCC diminui mais, a AE aumenta e ocorre perda de peso. 
  • Estágio tardio: as taxas de perda de MCC e de AE aumentam mais, a gordura corporal diminui e ocorre severa perda de peso, características que se agravam na presença de infecções agudas.

Análises regressivas de perda de peso corporal, MCC e albumina, independentemente da contagem de células CD4, são preditoras de morte na AIDS, progressão da doença com maior predisposição a doenças agudas e hospitalizações freqüentes.

A simples medição do peso corporal minimiza a perda de Massa Corporal Magra (MCM), devido à relativa expansão extracelular de água, e o estágio da doença deve ser considerado, pois é um fator chave na eficácia da terapia nutricional.


Métodos de avaliação nutricional

A avaliação do estado nutricional, de acordo com a posição da American Dietetic Association, é fundamental para o adequado diagnóstico da Desnutrição Energético-Protéica (DEP) ou para a identificação de fatores de risco e para a instituição efetiva da Terapia Nutricional (TN), a fim de melhorar o estado nutricional, a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes com AIDS, freqüentemente acometidos por desordens nutricionais e consumptivas, as quais ocorrem em "cascata" como parte da resposta imune à infecção, resultando em preferencial e rápido consumo da MCM.

           Na avaliação nutricional é importante distinguir a lipodistrofia (alterações na distribuição da gordura corporal) da Síndrome Consumptiva (perda involuntária de peso maior que 10%) e ambas podem estar combinadas. Para o diagnóstico da lipodistrofia consideram-se,

a) fatores físicos: lipoatrofia na região da face, dos membros superiores e inferiores e uma proeminência das veias superficiais associadas ou não ao acúmulo de gorduras na região do abdome, da região cervical (gibas) e das mamas. 

b) Fatores metabólicos: aumento sérico de lipídios, intolerância à glicose, aumento da resistência periférica à insulina e diabetes mellitus, associados ou não às alterações anatômicas.

Alterações do peso corporal são inespecíficas para determinar qual é o compartimento corporal acometido pela desnutrição ou, ao contrário, em casos de obesidade, podem mascarar uma subnutrição protéica e de micronutrientes. A interpretação do peso corporal pode ser dificultada pelos efeitos de diarreia, desidratação, hipoalbuminemia, perda de tecido magro e sobrecarga hídrica. Apesar disso, continua sendo uma informação inestimável em termos de intervenção diagnóstica, terapêutica e nutricional, a qual, juntamente com outros parâmetros, pode identificar deficiências significativas, pois perdas ponderais graves estão associadas com aumento das taxas de morbi-mortalidade dos pacientes.

O exame clínico deve avaliar o estado geral, a força muscular e as medidas das pregas cutâneas, permitindo classificar a desnutrição em leve, moderada ou severa.

As dosagens de albumina, cálcio, fósforo, magnésio, vitamina B12, folato, vitamina D e zinco completam a relação biológica que deve estar disponível no prontuário do paciente.

As medidas da Prega Cutânea do Tríceps e da Circunferência do Braço frequentemente evidenciam déficit severo da reserva adiposa em relação ao padrão para o sexo e idade nestes pacientes. A área muscular do braço diminuída indica degradação da proteína muscular, que ocorre juntamente com a depleção de potássio.

O método prático mais atual para avaliação da redistribuição de gordura é a medida das circunferências de cintura e quadril, com cálculo da razão cintura-quadril, considerando-se que valores acima de 0,85 para mulheres e acima de 0,95 para homens podem ser indicativos de lipodistrofia e taxas maiores aumentam o risco para diabetes e doença cardiovascular.

A deterioração do estado nutricional diagnosticada pela Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) mostrou uma estreita correlação com as classes definidas pelo Centers for Disease Control (CDC) em 1992, forte relação com a perda de peso corporal e boa correlação com todos os indicadores antropométricos, de BIA e bioquímicos (albumina e pré-albumina). A ANSG detectou rapidamente a piora do estado nutricional, sendo benéfica para determinar o uso de TN, enquanto a classificação da desnutrição de acordo com a porcentagem de perda de peso corporal pode detectar a desnutrição mais antecipadamente.

Deve-se incluir o mínimo de testes bioquímicos, como albumina, contagem total de linfócitos, CD4, CD8, carga viral, dosagem de testosterona, determinar a função da tireóide, avaliação das funções renal e hepática, concentração sérica de eletrólitos, zinco, selênio, vitamina A e vitamina B12 estão associados com a progressão da doença.

As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu conhecimento.

Referências Bibliográficas:

Barbosa, RMR; Fornés, NS. Avaliação nutricional em pacientes infectados pelo Vírus da Imunodeficiência Adquirida. Rev. Nutr 2003, v.16, n.4, p.461-470.

Coppini, LZC; Jesus, RP. Terapia nutricional na Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (HIV/AIDS). Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina.

Curti, MLR; Almeida, LB; Jaime, PC. Evolução de parâmetros antropométricos em portadores do vírus da Imunodeficiência Humana ou com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida: um estudo prospectivo. Rev Nutr. 2010, v.23, n.1, p.57-64.

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