quinta-feira, 26 de setembro de 2013

Nutrição na Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)


 A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica ocasionada por uma anormalidade da função do coração em bombear e/ou em acomodar o retorno sanguíneo, não atendendo às necessidades de oxigênio dos tecidos ou apenas oferecendo um adequado débito cardíaco pelo aumento anormal das pressões de preenchimento, deflagrando uma complexa resposta neuro-humoral e inflamatória.





       A New York Heart Association desenvolveu uma classificação de acordo com os sinais e sintomas da IC:

● Classe I – Sem limitações: as atividades físicas normais não provocam fadiga ou dispneia (dificuldade para respirar).

● Classe II – Limitação leve da atividade física: os pacientes são assintomáticos em repouso. As atividades físicas normais provocam fadiga ou dispneia.

● Classe III – Limitação acentuada da atividade física: embora os pacientes sejam  assintomáticos em repouso, atividades mais leves que as habituais provocam fadiga ou dispneia.

● Classe IV – Incapacidade de realizar qualquer atividade física sem desconforto: a fadiga ou dispneia estão presentes mesmo em repouso.

           A insuficiência cardíaca pode ser vista como um estado catabólico complexo que leva a um prognóstico não favorável. Um dos principais sinais e sintomas da IC é a perda de peso que ocorre de maneira gradual, afetando os músculos, tecido gorduroso, ossos e o próprio coração, chegando aos estágios finais a um quadro conhecido como caquexia cardíaca, definida pela perda de peso, sem edema, involuntária, de mais do que 6% do peso corpóreo total no período de seis meses, com aumento de mortalidade. Mecanismos que participam neste processo envolvem citocinas pró-inflamatórias e fatores neurohormonais, os quais contribuem para um desequilíbrio entre as vias anabólicas e catabólicas.

           A avaliação do estado nutricional tem como objetivo identificar os distúrbios nutricionais presentes e planejar a intervenção terapêutica nutricional adequada, de forma a auxiliar na recuperação e/ou manutenção do estado de saúde do indivíduo. Ela pode ser feita pode meio de indicadores antropométricos, bioquímicos e de consumo alimentar, utilizados de forma integrada.

         Os indicadores antropométricos podem ser obtidos de modos simples, rápido e com uso mínimo de equipamentos. São frequentemente utilizados em pesquisas de avaliação nutricional e podem ser interpretados de acordo com o sexo, idade e classificados de acordo com os padrões de referência. Os indicadores bioquímicos incluem dosagens de proteínas plasmáticas, tais como albumina e transferrina.

Terapia Nutricional

Energia    

Pacientes com insuficiência cardíaca apresentam alteração do balanço anabolismo/catabolismo resultante de modificações neurohormonais marcadas pelo aumento dos níveis de fatores catabólicos (norepinefrina, epinefrina, angiotensina II, cortisol, citocinas inflamatórias e radicais livres) e pela resistência a hormônios anabólicos, como hormônio do crescimento (GH) e insulina. Estas modificações contribuem para um aumento do gasto energético em repouso.

Pacientes com classes funcionais III e IV apresentam aumento da taxa metabólica basal em torno de 18%, em comparação com indivíduos saudáveis. O aumento das demandas energéticas pelo trabalho dos músculos respiratórios, pelo miocárdio hipertrofiado e pelo sistema hemopoiético contribui para o aumento da taxa metabólica basal.

Para o cálculo do gasto energético basal (GEB), pode ser utilizada a fórmula de Harris & Benedict e para o cálculo do valor energético total devem-se considerar ainda o fator injúria e o fator atividade.

Outra forma de estabelecer as necessidades energéticas é considerar de 25 a 30cal/kg peso ideal/dia.

Nos pacientes idosos com sobrepeso, a perda voluntária de peso associa-se a maior risco de mortalidade (em um estudo, a elevação do IMC estava associada a uma maior taxa de sobrevida). A ingestão de dieta hipoenergética (< 24kcal/kg/dia) pode aumentar o desequilíbrio dos hormônios catabólicos e fazer com que ocorra maior perda de massa magra.

Os suplementos nutricionais com alta densidade calórica podem ser úteis para manter ou recuperar o estado nutricional dos pacientes com IC, uma vez que é comum, nos casos mais graves, os pacientes apresentarem anorexia, paladar alterado, fadiga devido ao esforço para a mastigação, saciedade precoce e ascite, além da restrição hídrica.

Caso o paciente não atinja, por via oral, a necessidade nutricional recomendada, a dieta enteral deve ser introduzida. O volume da alimentação via enteral deve ser iniciada com 30ml/h e aumentada gradativamente. A terapia nutricional deve ser iniciada o mais precocemente possível, beneficiando assim os pacientes hipermetabólicos. Esta prática visa manter a integridade da mucosa intestinal, evitando a disfunção orgânica múltipla.

Carboidratos

           Os carboidratos devem representar em torno de 50 a 60% do valor energético da dieta, evitando-se os carboidratos simples e dando preferência aos carboidratos de baixa carga glicêmica (vide post de índice glicêmico). O excesso de carboidratos, especialmente os de alta carga glicêmica, pode agravar o quadro de resistência à insulina, comumente percebido em pacientes com insuficiência cardíaca, o que representa mau prognóstico para estes. A insulina é um hormônio natriurético e a resistência a ela pode agravar a retenção de sódio e água.

          A recomendação diária de fibra de 20 a 30g previne a obstipação intestinal e o consequente esforço para evacuar, o qual deve ser evitado.

Proteínas

          Nas fases iniciais da IC, é recomendado 0,8 a 1,0g/kg de peso/dia de proteínas, e nas fases mais avançadas, nas quais podemos encontrar um quadro instalado de desnutrição, 1,5 a 2,0g/kg de peso/dia. Fornecer mais que esta quantidade de proteína não estimula a síntese proteica.

Lipídios

          A quantidade de gordura da dieta deve ser de 25 a 30% do valor energético total.

        Deve-se priorizar, na medida do possível, um maior consumo de gorduras poliinsaturadas e monoinsaturadas e não mais do que 300mg de colesterol por dia. Nos casos de dislipidemias (vide post sobre dislipidemia), a quantidade de gordura deve ser ajustada em função do tipo de dislipidemia e dos fatores de risco associados.

Restrição de sódio e líquido

          A restrição de sódio varia de acordo com o grau de IC e balanço hidroeletrolítico. No paciente com insuficiência cardíaca severa, a ingestão de sódio deve ser, no máximo, de 2-3g/dia, podendo ser modificada de acordo com o sódio plasmático e a tolerância à dieta hipossódica.

         O uso de drogas diuréticas para corrigir a diminuição do volume sanguíneo e o aumento da excreção renal de água pode reduzir a necessidade de líquidos e sódio. Devido à disponibilidade de diuréticos orais eficazes, é possível recomendar restrição moderada de consumo de sódio para a maioria dos pacientes, com intensificação do controle diurético para prevenir o acúmulo de líquido extracelular.

         Nos pacientes com IC severa, nos quais a concentração de hormônio antidiurético circulante pode estar aumentada e a capacidade de eliminação de água prejudicada, a restrição hídrica é aconselhada para evitar a retenção hídrica e situações de hiponatremia nas quais a concentração de sódio plasmático atinja níveis inferiores a 130mEq/L. Deve-se restringir ao máximo o consumo de sal.

         Na prática diária, a quantidade máxima de 2,0L/dia é recomendada. No entanto, em pacientes com estado congestivo, a ingestão hídrica pode ser menor, devendo ser restringida de acordo com a superfície corporal, na busca de um balanço hídrico negativo inicial, até que se alcance um estado normovolêmico. Dentro do volume total estipulado devem-se computar como líquidos não apenas bebidas, mas também preparações como mingaus, gelatinas, sorvetes e sopas. Por apresentarem grande quantidade de líquidos, algumas frutas também precisam ser consideradas, como o abacaxi, o melão, a melancia, a laranja e a mexerica.

Potássio

       Os pacientes com IC normalmente utilizam diuréticos e alguns deles aumentam a excreção de potássio. A diminuição deste mineral pode levar à toxicidade digital, caracterizada por anorexia, náuseas, vômitos, desconforto abdominal, alucinações, depressão, sonolência e arritmias cardíacas.

         A implementação de potássio na dieta mediante o aumento no consumo de frutas, legumes, verduras e leguminosas pode ser suficiente; no entanto, em alguns casos, é necessária a suplementação medicamentosa.

Outros Minerais e Vitaminas

        Devemos estar atentos à ingestão de alimentos que são fontes de cálcio e magnésio, pois deficiências desses minerais podem agravar arritmias cardíacas. A hipomagnesemia causa, também, balanço positivo de sódio e negativo de potássio. Os pacientes que utilizam diuréticos que agem na alça têm aumentada a perda de magnésio e de cálcio.

        A ingestão de selênio também deve ser monitorada para que não haja deficiências. Este mineral parece ter relação com a severidade da IC. Ele é um constituinte da enzima antioxidante glutationa peroxidase.

       Outro mineral que está reduzido no plasma de pacientes com IC e merece a atenção do nutricionista é o zinco. Em ratos, a deficiência de zinco é associada ao alto nível de peróxido de lipídeo no coração, que é um marcador de estresse oxidativo, sugerindo que o zinco age como um antioxidante.

       A deficiência de tiamina leva a um prejuízo do metabolismo oxidativo especialmente dos carboidratos, favorecendo um acúmulo de piruvato e lactato, o que pode agravar a insuficiência cardíaca. Vale lembrar que o uso de diuréticos aumenta a excreção de tiamina favorecendo sua depleção.

       Embora não se saibam os mecanismos envolvidos, as vitaminas antioxidantes C e betacaroteno estão mais baixas nos pacientes com IC. Apesar da vitamina E ser conhecida pela sua atividade antioxidante, sua suplementação não melhora de forma significativa o prognóstico ou a classe funcional ou, mesmo, a qualidade de vida dos pacientes com IC.

Álcool

     O uso excessivo de bebida alcoólica deve ser desencorajado, em função de seus efeitos negativos sobre o sistema cardiovascular. O álcool reduz a contratilidade miocárdica e pode causar arritmias. Alguns estudos demonstraram que o consumo moderado de álcool, até 30g/dia para homens e 20g/dia para mulheres, não apresenta efeitos prejudiciais à insuficiência cardíaca. Porém, pacientes com IC devem ser orientados no sentido de minimizar a ingestão de bebidas alcoólicas.

Fracionamento e volume

      O fracionamento da dieta deve ser de 5 a 6 refeições/dia para diminuir o trabalho cardíaco, facilitar a ingestão calórica e diminuir a plenitude pós-prandial. A consistência da dieta deve ser modificada em casos de dispneia  disfagia (dificuldade de deglutir), odinofagia (dor durante a deglutição) e dificuldade mastigatória. Se a ingestão oral estiver abaixo de 60%, a suplementação com fórmula enteral se faz necessária.

As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu conhecimento.

Referências Bibliográficas:
 
Costa, HM. Avaliação nutricional de pacientes portadores de insuficiência cardíaca no período pré-transplante cardíaco. [Dissertação de Mestrado] Universidade de São Paulo – USP, 2008.
 
Costa, RP; Silva, CC. Doenças Cardiovasculares. Nutrição Clínica no Adulto. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar–Unifesp. 1 ed. Barueri, SP: Manole, 2002: p. 283-288.
 
Isosaki, M; Cardoso, E. Manual de Dietoterapia e Avaliação Nutricional do serviço de nutrição e dietética do Instituto do Coração – HCFMUSP. 1 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2004: p.25-29.

Sahade, V; Montera, VSP. Tratamento nutricional em pacientes com insuficiência cardíaca. Rev Nutr 2009; v.22, n.3: p.399-408.
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