Diabetes
mellitus gestacional (DMG) é definido como qualquer grau de intolerância à
glicose, com início ou primeiro reconhecimento durante a gestação.
As alterações no metabolismo materno
são importantes para suprir as demandas do feto. O desenvolvimento de
resistência à insulina (RI) durante a segunda metade da gestação é resultado de
adaptação fisiológica, mediada pelos hormônios placentários anti-insulínicos,
para garantir o aporte adequado de glicose ao feto. Entretanto, algumas
mulheres que engravidam com algum grau de resistência à insulina, como nos
casos de sobrepeso/obesidade, obesidade central e síndrome dos ovários
policísticos, este estado fisiológico de RI será potencializado nos tecidos
periféricos. Paralelamente, impõem-se a necessidade fisiológica de maior
produção de insulina, e a incapacidade do pâncreas em responder à RI
fisiológica ou à sobreposta, favorece o quadro de hiperglicemia de intensidade
variada, caracterizando o DMG.
Dentre os fatores de risco
destacam-se: idade superior a 25 anos, história pessoal, antecedente familiar
de diabetes (parentes de 1º grau), antecedente obstétrico (macrossomia,
polidrâmnio, morte fetal ou neonatal de causa desconhecida, malformações
congênitas e restrição do crescimento fetal), exame obstétrico atual
evidenciando: ganho de peso excessivo, altura uterina maior do que a esperada
para idade gestacional, crescimento fetal excessivo e polidrâmnio (excesso de
líquido amniótico). Também são considerados fatores de risco baixa estatura
(<1,50m), disposição central excessiva de gordura corporal e doença
hipertensiva.
As
complicações gestacionais/fetais classicamente associadas ao diabetes são as
malformações congênitas, o aborto espontâneo e a macrossomia. A hiperglicemia é
o determinante mais importante desses riscos.
A International Association of
Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), que reúne pesquisadores de
todo o mundo, sugeriu novo critério diagnóstico, baseado no teste oral de
tolerância com 75 g de glicose (TTG 75 g) realizado em 2 horas (pelo menos um
ponto alterado: jejum: 92 mg/dL; 1h: 180 mg/dL; 2h: 153 mg/dL). Essa proposta
resultaria em aumento significativo da prevalência de casos de diabetes
gestacional, chegando a 17% das gestações. A American Diabetes Association
(ADA) endossou esse critério diagnóstico em 2011, embora a Sociedade Brasileira
de Diabetes (SBD) ainda recomende o emprego do TTG 75 g com coleta de três
pontos, havendo necessidade de dois pontos elevados para fazer o diagnóstico de
diabetes gestacional (jejum: 95 mg/dL; 1h: 180 mg/dL; 2h: 155 mg/dL).
Considera-se ideal que durante toda
a gestação não ocorra glicemia de jejum acima de 100mg/dl e nem pós-prandial
superior a 130mg/dl. A utilização e o ajuste de insulina dependem desses
valores. De um modo geral, as exigências diárias totais de insulina são de 0,8
a 1,4 U/kg de peso corporal real durante o terceiro trimestre.
Orientação Nutricional
►
A determinação energética para pacientes com diabetes gestacional pode ser
feita pelo cálculo de energia por kg de peso, podendo ser usados valores de 30
a 35 kcal/kg de peso ideal para a idade gestacional. Existem indicações para o
uso de 24 kcal/kg de peso ideal se a gestante apresentar excesso de peso;
►
A distribuição dos macronutrientes depende dos fatores de controle metabólico
(glicemia, glicosúria e cetonúria) e do risco de patologias decorrentes do
diabetes.
● Carboidratos: 50-60%
(fibras: 20 a 35g). Dê preferência de alimentos ricos em fibras (alimentos
integrais, verduras e legumes), diminuição de açúcares simples batata, arroz,
massas e açúcares;
● Proteínas: 10-20%
(adicional diário de 10g). O consumo de 2 porções pequenas de carnes por dia,
que podem ser substituídas pelas leguminosas (feijão, lentilha, soja, ervilha
ou grão de bico) e duas a três porções diárias de leite desnatado ou queijo
magro. O consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em ômega-3
(nutriente protetor de doenças cardiovasculares). Os ovos também podem ser
utilizados como substituto da carne, respeitando-se o limite de 2 gemas por
semana, em função do teor de colesterol;
● Lipídios: < 30% (sendo
7 a 10% dessas calorias de gorduras saturadas, ≤ 10% dessas calorias de
poliinsaturadas, se houver hiperlipidemia prévia à gestação, restringir ingestão
de colesterol a < 200mg/dia). Priorizar o consumo de alimentos com baixos
teores de gorduras saturadas e trans, evitando carnes gordas, embutidos,
laticínios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos
em gordura ou alimentos temperados ou refogados com excesso de óleo.
►
O sódio não deve ser restrito, à exceção dos casos de hipertensão arterial
grave.
► O consumo de bebidas
alcoólicas deve ser desencorajado no período gestacional, não somente pelo
risco de hipoglicemia materna, mas também pelo risco aumentado de síndrome
alcoólica fetal, resultante do uso crônico do álcool durante a gravidez, cujas
consequências variam desde sequelas não aparentes até a restrição do
crescimento fetal intrauterino e lactente, com danos graves. Além disso, as
bebidas alcoólicas fornecem calorias que são mais difíceis de ser metabolizadas
pela mãe e pelo feto, e desprovidas de proteínas, minerais e vitaminas. Como
resultado, a absorção, o metabolismo e o uso dos nutrientes ficam prejudicados.
►
Os edulcorantes liberados para utilização pela população em geral, inclusive
para gestantes, são acesulfame K, aspartame e sucralose. Recomenda-se o uso
moderado de edulcorantes uma vez que não existem estudos conclusivos realizados
com humanos sobre sua segurança na gestação e evitar o consumo de alimentos diet
e adoçantes à base de frutose, sorbitol, estévia e ciclamato. O consumo de
frutose, sob a forma de adoçante, deve ser desestimulado, por aumentar os
níveis de lipídeos plasmáticos. Porém, não se recomenda que indivíduos evitem a
frutose naturalmente presente nos alimentos.
►
O plano alimentar deve ser fracionado com menor volume, horário rígido, e
intervalos regulares, sendo propostas em torno de 5-6 refeições por dia.
►
A atividade física deve fazer parte da estratégia de tratamento do DMG, embora
o impacto do exercício nas complicações neonatais ainda mereça ser
rigorosamente testado. Recomenda-se que mulheres sem complicações obstétricas e
clínicas sejam encorajadas a iniciar ou continuar um programa de exercício
moderado, como parte do tratamento. De acordo com a Sociedade Brasileira de
Diabetes, pacientes sedentárias podem ser orientadas a iniciar um programa de
caminhadas regulares e/ou de outros exercícios de baixo impacto, e as gestantes
praticantes de exercícios regulares previamente à gestação podem manter atividades
físicas habituais, evitando exercícios de alto impacto ou que predisponham à
perda de equilíbrio.
►
No pós-parto medidas de incentivo ao aleitamento materno devem ser adotadas, e,
caso ocorra hiperglicemia, o uso de insulina pode ser indicado. Ademais, deve-se
evitar a recomendação de dietas hipoenergéticas durante a amamentação.
Evidências científicas também apontam o aleitamento materno como uma medida de
prevenção contra o DM tipo 2 entre filhos de mães com DMG.
As informações contidas neste blog, não
devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de
saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e
sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu conhecimento.
Referências
Bibliográficas:
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Accioly, E; Saunders, C. Terapia nutricional no diabetes gestacional. Rev Nutr
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