terça-feira, 17 de dezembro de 2013

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)



          Diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como qualquer grau de intolerância à glicose, com início ou primeiro reconhecimento durante a gestação.

            As alterações no metabolismo materno são importantes para suprir as demandas do feto. O desenvolvimento de resistência à insulina (RI) durante a segunda metade da gestação é resultado de adaptação fisiológica, mediada pelos hormônios placentários anti-insulínicos, para garantir o aporte adequado de glicose ao feto. Entretanto, algumas mulheres que engravidam com algum grau de resistência à insulina, como nos casos de sobrepeso/obesidade, obesidade central e síndrome dos ovários policísticos, este estado fisiológico de RI será potencializado nos tecidos periféricos. Paralelamente, impõem-se a necessidade fisiológica de maior produção de insulina, e a incapacidade do pâncreas em responder à RI fisiológica ou à sobreposta, favorece o quadro de hiperglicemia de intensidade variada, caracterizando o DMG.

            Dentre os fatores de risco destacam-se: idade superior a 25 anos, história pessoal, antecedente familiar de diabetes (parentes de 1º grau), antecedente obstétrico (macrossomia, polidrâmnio, morte fetal ou neonatal de causa desconhecida, malformações congênitas e restrição do crescimento fetal), exame obstétrico atual evidenciando: ganho de peso excessivo, altura uterina maior do que a esperada para idade gestacional, crescimento fetal excessivo e polidrâmnio (excesso de líquido amniótico). Também são considerados fatores de risco baixa estatura (<1,50m), disposição central excessiva de gordura corporal e doença hipertensiva.
 
             As complicações gestacionais/fetais classicamente associadas ao diabetes são as malformações congênitas, o aborto espontâneo e a macrossomia. A hiperglicemia é o determinante mais importante desses riscos.
 
              A International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), que reúne pesquisadores de todo o mundo, sugeriu novo critério diagnóstico, baseado no teste oral de tolerância com 75 g de glicose (TTG 75 g) realizado em 2 horas (pelo menos um ponto alterado: jejum: 92 mg/dL; 1h: 180 mg/dL; 2h: 153 mg/dL). Essa proposta resultaria em aumento significativo da prevalência de casos de diabetes gestacional, chegando a 17% das gestações. A American Diabetes Association (ADA) endossou esse critério diagnóstico em 2011, embora a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) ainda recomende o emprego do TTG 75 g com coleta de três pontos, havendo necessidade de dois pontos elevados para fazer o diagnóstico de diabetes gestacional (jejum: 95 mg/dL; 1h: 180 mg/dL; 2h: 155 mg/dL).
 
            Considera-se ideal que durante toda a gestação não ocorra glicemia de jejum acima de 100mg/dl e nem pós-prandial superior a 130mg/dl. A utilização e o ajuste de insulina dependem desses valores. De um modo geral, as exigências diárias totais de insulina são de 0,8 a 1,4 U/kg de peso corporal real durante o terceiro trimestre.
 
Orientação Nutricional
 
► A determinação energética para pacientes com diabetes gestacional pode ser feita pelo cálculo de energia por kg de peso, podendo ser usados valores de 30 a 35 kcal/kg de peso ideal para a idade gestacional. Existem indicações para o uso de 24 kcal/kg de peso ideal se a gestante apresentar excesso de peso;
 
► A distribuição dos macronutrientes depende dos fatores de controle metabólico (glicemia, glicosúria e cetonúria) e do risco de patologias decorrentes do diabetes.
 
            Carboidratos: 50-60% (fibras: 20 a 35g). Dê preferência de alimentos ricos em fibras (alimentos integrais, verduras e legumes), diminuição de açúcares simples batata, arroz, massas e açúcares;
 
            Proteínas: 10-20% (adicional diário de 10g). O consumo de 2 porções pequenas de carnes por dia, que podem ser substituídas pelas leguminosas (feijão, lentilha, soja, ervilha ou grão de bico) e duas a três porções diárias de leite desnatado ou queijo magro. O consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em ômega-3 (nutriente protetor de doenças cardiovasculares). Os ovos também podem ser utilizados como substituto da carne, respeitando-se o limite de 2 gemas por semana, em função do teor de colesterol;
 
            Lipídios: < 30% (sendo 7 a 10% dessas calorias de gorduras saturadas, ≤ 10% dessas calorias de poliinsaturadas, se houver hiperlipidemia prévia à gestação, restringir ingestão de colesterol a < 200mg/dia). Priorizar o consumo de alimentos com baixos teores de gorduras saturadas e trans, evitando carnes gordas, embutidos, laticínios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura ou alimentos temperados ou refogados com excesso de óleo.
 
► O sódio não deve ser restrito, à exceção dos casos de hipertensão arterial grave.
 
O consumo de bebidas alcoólicas deve ser desencorajado no período gestacional, não somente pelo risco de hipoglicemia materna, mas também pelo risco aumentado de síndrome alcoólica fetal, resultante do uso crônico do álcool durante a gravidez, cujas consequências variam desde sequelas não aparentes até a restrição do crescimento fetal intrauterino e lactente, com danos graves. Além disso, as bebidas alcoólicas fornecem calorias que são mais difíceis de ser metabolizadas pela mãe e pelo feto, e desprovidas de proteínas, minerais e vitaminas. Como resultado, a absorção, o metabolismo e o uso dos nutrientes ficam prejudicados.
 
► Os edulcorantes liberados para utilização pela população em geral, inclusive para gestantes, são acesulfame K, aspartame e sucralose. Recomenda-se o uso moderado de edulcorantes uma vez que não existem estudos conclusivos realizados com humanos sobre sua segurança na gestação e evitar o consumo de alimentos diet e adoçantes à base de frutose, sorbitol, estévia e ciclamato. O consumo de frutose, sob a forma de adoçante, deve ser desestimulado, por aumentar os níveis de lipídeos plasmáticos. Porém, não se recomenda que indivíduos evitem a frutose naturalmente presente nos alimentos.
 
► O plano alimentar deve ser fracionado com menor volume, horário rígido, e intervalos regulares, sendo propostas em torno de 5-6 refeições por dia.
 
► A atividade física deve fazer parte da estratégia de tratamento do DMG, embora o impacto do exercício nas complicações neonatais ainda mereça ser rigorosamente testado. Recomenda-se que mulheres sem complicações obstétricas e clínicas sejam encorajadas a iniciar ou continuar um programa de exercício moderado, como parte do tratamento. De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes, pacientes sedentárias podem ser orientadas a iniciar um programa de caminhadas regulares e/ou de outros exercícios de baixo impacto, e as gestantes praticantes de exercícios regulares previamente à gestação podem manter atividades físicas habituais, evitando exercícios de alto impacto ou que predisponham à perda de equilíbrio.
 
► No pós-parto medidas de incentivo ao aleitamento materno devem ser adotadas, e, caso ocorra hiperglicemia, o uso de insulina pode ser indicado. Ademais, deve-se evitar a recomendação de dietas hipoenergéticas durante a amamentação. Evidências científicas também apontam o aleitamento materno como uma medida de prevenção contra o DM tipo 2 entre filhos de mães com DMG.
 
 
As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu conhecimento.
 
Referências Bibliográficas:
 
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Bolognani, CV; Souza, SS; Calderon, IMP. Diabetes mellitus gestacional – enfoque nos novos critérios diagnósticos. Com Ciências Saúde 2011; v.22, Sup 1: S31-S42: p.31-42.
 
Fernandes, RSR. et al. Prognóstico obstétrico de pacientes portadoras de diabetes mellitus pré-gestacional. Rev Bras Ginecol Obstet 2012; v.34, n.11: p. 494-498.
 
Padilha, PC; Sena, AB; Nogueira, JL; Araújo, RPS; Alves, PD; Accioly, E; Saunders, C. Terapia nutricional no diabetes gestacional. Rev Nutr 2010; v.23, n.1: p. 95-105.
Vitolo, MR. Nutrição: da gestação à adolescência. 1 ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores. 2003. p. 57-60.
 
Weinert, LS; Silveira, SP; Oppermann, ML; Salazar, CC; Simionato, BM; Siebeneichler, A; Reichelt, AJ. Diabetes gestacional: um algoritmo de tratamento multidisciplinar. Arq Bras Endocrinol Metab 2011, v.55, n.7: p.435-445.
 
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