segunda-feira, 4 de agosto de 2014

Avaliação Nutricional da Gestante


No primeiro trimestre, na fase da embriogênese, o ganho de peso da gestante não é muito relevante. Nesse período, podem-se observar três diferentes respostas quanto ao peso da mulher, sem que algum deles possa ser considerado ideal ou inadequado. Nesse sentido, a perda de peso de até 3kg, ou a manutenção do peso pré-gestacional ou o ganho ponderal de até 2kg, são situações previstas e que não comprometem a saúde do binômio mãe / filho. Entretanto, se no primeiro trimestre as gestantes apresentarem ganho ou perda de peso excessivo, acima dos valores referidos anteriormente, a monitoração do peso deve receber atenção especial quanto à nutrição, pois elas apresentam riscos de sofrer desvios no seu estado nutricional no decorrer da gestação. A partir do 2° e do 3° trimestres, o ganho de peso adequado vai depender do estado nutricional da gestante.

Mulheres que ganham peso dentro dos limites propostos têm menor chance de ter filhos nos extremos de peso para idade gestacional. No entanto, cerca de 2/3 das mulheres ganham mais peso que o recomendado, o que leva a complicações durante a gestação além de contribuir para a retenção de peso pós-parto e, assim, para o desenvolvimento da obesidade e suas complicações ao longo da vida.

 
● Avaliação do Estado Nutricional Pré-Gestacional
 
           Utiliza-se o peso anterior à gravidez (informado pela gestante). Se não for possível obter essa informação, utiliza-se o peso disponível do primeiro trimestre. A determinação do estado nutricional da gestante pode ser feita pelo método do índice de massa corporal (IMC), que é o peso dividido pela altura ao quadrado ou pela adequação de peso por estatura (P / E), que é dada em porcentagem.

 
Índice de Massa Corporal

            O indicador mais utilizado atualmente para se determinar o estado nutricional de adultos é o IMC, que apresenta alta correlação com o grau de reserva energética corporal.

            O ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja o IMC pré-gestacional referido (limite mínimo são 2 meses antes) ou o IMC calculado a partir de medição realizada até a 13ª semana gestacional. Caso isso não seja possível, inicie a avaliação da gestante com os dados da primeira consulta de pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13ª semana gestacional.

            Os pontos de corte recomendados para classificar desnutrição, eutrofia, excesso de peso em mulheres no período pré-gestacional são diferentes daqueles referidos para avaliação do perfil nutricional de mulheres adultas de uma dada população. Observa-se que o ponto de corte mínimo para se classificar eutrofia quando se avalia o estado pré-gestacional de gestantes é de 19,8kg/m²; abaixo desse valor, a mulher é considerada desnutrida. O maior ponto de corte para se identificar desnutrição em mulheres antes da gravidez tem com objetivo captar o maior número possível de mulheres com baixa reserva energética e, assim, direcioná-las para atendimento diferenciado que vise diminuir os riscos de desnutrição intra-uterina e as complicações materno-fetais, decorrentes desse processo.

IMC: Peso pré-gestacional (kg)

Altura² (m)

Quadro 1. Classificação do estado nutricional pré-gestacional e recomendação para ganho de peso.

IMC (kg/m²) pré-gestacional
Ganho de peso total (kg)
Ganho de peso semanal (g/semana)
< 19,8 (baixo peso)
12,5 a 18
500 a partir do 2° trimestre
19,8 a 26 (eutrofia)
11,5 a 16
400 a partir do 2° trimestre
26 a 29 (sobrepeso)
7,0 a 11,5
300 a partir do 2° trimestre
> 29 (obesidade)
7,0 a 9,1
200 a partir do 2° trimestre
Fonte: Vitolo, 2003.

Em função do estado nutricional no início do pré-natal (Quadro 1), estime o ganho de peso total até o final da gestação. Para cada situação nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade) há uma faixa de ganho de peso recomendada. Para o 1º trimestre, o ganho de peso foi agrupado para todo período, enquanto que, para o 2º e o 3º trimestres, é previsto por semana. Portanto, já na primeira consulta, deve-se estimar quantos gramas a gestante deverá ganhar no 1º trimestre, assim como o ganho por semana até o final da gestação. Esta informação deve ser fornecida à gestante.

Observe que cada gestante deverá ter ganho de peso de acordo com seu IMC inicial. Para a previsão do ganho de peso ao longo da gestação, faz-se necessário calcular quanto já ganhou de peso e quanto ainda falta até o final da gestação em função da avaliação clínica.

Gestantes de baixo peso deverão ganhar entre 12,5 e 18,0kg durante toda a gestação, sendo este ganho, em média, de 2,3kg no primeiro trimestre da gestação (até a 14ª semana) e de 0,5kg por semana no 2º e 3º trimestres de gestação. Essa variabilidade de ganho recomendado deve-se ao entendimento de que gestantes com baixo peso acentuado, ou seja, aquelas muito distantes da faixa de normalidade, devem ganhar mais peso (até 18kg) do que aquelas situadas em área próxima à faixa de normalidade, cujo ganho deve situar-se em torno de 12,5kg.

Da mesma forma, gestantes com IMC adequado devem ganhar, ao final da gestação, entre 11,5 e 16,0kg. Aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7,0 e 11,5Kg e as obesas devem apresentar ganho em torno de 7,0 e 9,1kg, com recomendação específica de acordo com o trimestre de gestação. 

Nomograma e curva de Rosso

            Faz-se a relação do peso atual (gestante) x altura para encontrar a relação P/E no nomograma. O P/E encontrado deve ser transportado até a curva, e relacionado com a idade gestacional atual. O ponto de encontro das duas linhas marcará o estado nutricional atual da gestante:

Faixa A: baixo peso

Faixa B: normal (eutrofia)

Faixa C: sobrepeso

Faixa D: obesidade

            A porcentagem obtida no nomograma pode ser utilizada para se classificar o estado nutricional pré-gestacional, utilizando-se os pontos de corte apresentados.

Quadro 2. Classificação do estado nutricional de acordo com P/E pré-gestacional.

< 90%
Desnutrição ou baixo peso
90% a 110%
Normal (eutrofia)
110% a 120%
Sobrepeso
≥ 120%
Obesidade
Fonte: Vitolo, 2003.

  
● Circunferência do Braço e Medida do Tríceps

            Essas medidas na gestação são úteis para se avaliarem as modificações que ocorrem durante o período gestacional. Ou seja, são indicadas para parâmetro de comparação entre as medidas tomadas anteriormente para identificar modificações na condição nutricional.

            Considera-se que o perímetro braquial aumenta do início até o final da gestação, mas que é possível encontrar diminuição da medida do tríceps como padrão nutricional adequado de evolução gestacional, já que há transferência de reservas energéticas entre os segmentos corporais durante esse período fisiológico. Recomenda-se a utilização das duas medidas, circunferência braquial e medida do tríceps, para se determinar a circunferência muscular do braço de acordo com a fórmula:

Circunferência muscular do braço (cm) = Circunferência do braço (cm) – 0,314 x tríceps (mm)
 

● Avaliação Dietética

            A avaliação dietética deve ser bem detalhada, com atenção para o número de refeições, composição das refeições e grupos de alimentos presentes. Avaliar cuidadosamente o uso de refrigerantes, bebidas alcoólicas, infusões em geral (café, chá e mate), alimentos ricos em lipídios, doces, chocolates, produtos dietéticos e edulcorantes, ou mesmo se há excesso de alimentos às refeições. Investigar tabus, hábitos alimentares, alergia e/ou intolerância alimentar, modificações (inclusão/exclusão) alimentares em função da gestação ou de sinais e sintomas digestivos. Investigar casos de perversão do apetite (pica), consumo de produtos/substâncias sem caráter alimentar (terra, barro, tijolo, água de sabonete, cabelo, fósforo, raspas de gelo).

            Alguns nutrientes devem ser analisados quando se investiga a alimentação de gestantes, em virtude de serem os que têm maior probabilidade de consumo inadequado, pelo fato de não serem amplamente distribuídos nos alimentos e/ou por suas recomendações serem percentualmente muito maiores em comparação com os demais. Entre esses, encontram-se os minerais: cálcio e ferro e as vitaminas A e C.

O metabolismo do cálcio sofre ajustes devido às modificações hormonais presentes na gestação, incluindo aumento da sua taxa de utilização pelos ossos, diminuição do processo de reabsorção óssea e acréscimo da absorção intestinal. Gestantes multíparas com baixa ingestão de cálcio podem desenvolver osteomalácia e dar à luz bebês com menor densidade óssea. Segundo a recomendação advinda do Dietary Recomendation Intakes a gestante adulta deve consumir 1.000mg/dia de cálcio.
 
Com relação ao ferro, a partir do segundo trimestre sua necessidade aumenta para manter os níveis adequados de hemoglobina, garantindo a saúde materno fetal. Caso contrário, o recém-nascido terá mais chances de apresentar baixo peso e a mãe possíveis comprometimentos cardíacos, hemorragia antes e durante o parto e a deficiência do sistema imunológico. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que todas as gestantes recebam suplementação de 27mg no último trimestre da gravidez, como medida profilática à mobilização dos depósitos de ferro.
 
Durante a gestação, as reservas fetais de vitamina A são limitadas e acredita-se que esse fenômeno esteja relacionado com a seletividade da barreira placentária que atua regulando a passagem dessa vitamina da mãe para o feto. A recomendação de vitamina A para gestantes é de 770 μg/dia O excesso de vitamina A pode causar malformação congênita. Por esse motivo os medicamentos ou suplementos vitamínicos para gestantes não devem ultrapassar as 5.000 UI.
 
Quanto às recomendações de vitamina C são facilmente alcançadas, desde que esteja presente na alimentação diária, uma vez que não se formam reservas dessa vitamina. A recomendação de vitamina C para gestantes é de 85 mg/dia.
 
As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu conhecimento.
 
Referências Bibliográficas:
Accioly, E; Sanders, C; Lacerda, EMA. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. 1 ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica. 2004. p. 119-144.
 
Melo, ME. Ganho de Peso na Gestação. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica – ABESO. Acessado em: 24/07/2014.
 
Nochieri, ACM; Assumpção, MF; Belmonte, FAL; Leung, MCA. Perfil nutricional de gestantes atendidas em primeira consulta de nutrição no pré-natal de uma instituição filantrópica de São Paulo. Rev O Mundo da Saúde 2008; v.32, n.4: p. 443-451.
 
Ministério da Saúde. Avaliação Nutricional – Gestantes. Disponível em: www.bvsms.saude.gov.br Acessado em: 24/07/2014.
 
Vitolo, MR. Avaliação Nutricional da Gestante. Nutrição: da Gestação a Adolescência. Rio de Janeiro: Reichmann& Affonso Editores, 2003; p. 17-30.


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