quinta-feira, 11 de junho de 2015

Doença de Wilson



       A doença de Wilson (DW) é uma doença rara transmitida por via autossômica recessiva devido à ausência ou deficiência de uma ATPase transportadora de cobre, envolvendo o cromossomo 13 do gene ATP7B. O produto desse gene é fundamental para o transporte do cobre através das membranas das organelas intracelulares e sabe-se que sua ausência ou função diminuída pode reduzir a excreção hepática de cobre na bile e causar o acúmulo do metal na doença. Dessa forma, a excreção de cobre pelos hepatócitos na bile é essencial para a manutenção da sua homeostase, sendo verificado, ao fim da capacidade hepática de armazenamento, morte hepatocitária, liberação de cobre no plasma, hemólise e deposição tecidual, causando acúmulo principalmente no fígado, rins, cérebro, córneas e articulações.

            Essa doença apresenta prevalência mundial estimada de 1/30.000 habitantes e acredita-se que 1/90 habitantes seja portador heterozigoto, com aproximadamente 75% dos casos não diagnosticados. Nota-se que a DW predomina em pessoas jovens entre os 8 e 20 anos, sendo mais rara antes dos 3 e após os 40 anos.

            A sintomatologia da doença relaciona-se ao acúmulo de cobre nos diversos tecidos, principalmente fígado, gânglios da base, córneas, rins e articulações, sendo mais comuns as manifestações neurológicas e hepáticas.

           Destaca-se que o comprometimento hepático acontece, geralmente, antes dos 20 anos, enquanto que a forma neurológica é mais comum após os 20 anos, sendo que as duas formas da doença podem ocorrer simultaneamente.

            As manifestações hepáticas podem se apresentar como hepatite crônica, cirrose e, mais raramente, hepatite fulminante. Já as alterações neurológicas são variáveis, predominando os sintomas como, tremores, distonia (interrupção brusca dos movimentos), disartria (má coordenação dos músculos da fala), alterações de humor, sintomas psiquiátricos e, se não tratada, poderá progredir para incapacidade neurológica grave e morte.

Diagnóstico e Tratamento

            A DW é progressiva e fatal se não diagnosticada e tratada precocemente. Sem tratamento adequado, a doença evolui para insuficiência hepática, doença neuropsiquiátrica, falência hepática e morte.

                A maioria dos sintomas é inespecífica, justificando a alta frequência de diagnósticos efetuados tardiamente ou não concretizados, especialmente em indivíduos sem história familiar. Muitos dos pacientes diagnosticados na forma assintomática apresentam persistentes elevações inexplicadas das transaminases séricas ou são irmãos ou parentes de pessoas com a doença clínica.

                 O diagnóstico baseia-se na presença de pelo menos dois dos seguintes critérios:

● Presença de anel corneal de Kayser-Fleischer, detectada em exame de lâmpada de fenda realizado por oftalmologista;

● Concentração sérica de ceruloplasmina reduzida (abaixo de 20mg/dl);

● Cobre sérico livre [cobre sérico total – (ceruloplasmina em mg/dl x 3,15)] acima de 25µg/dl, ou pelo aumento da eliminação urinária desse mineral (acima de 100µg em 24 horas), ou pelo aumento da concentração hepática de cobre (acima de 250µg por grama de tecido hepático seco).

            Ressalta-se que a ceruloplasmina é uma glicoproteína produzida no fígado, que contém seis átomos de cobre por molécula. Defeitos no transporte intracelular de cobre levam a diminuição na incorporação de cobre na molécula de ceruloplasmina. Acredita-se que a ausência de cobre nessa glicoproteína a deixe menos estável, sendo o motivo pelo qual ocorre a diminuição dos níveis circulantes de ceruloplasmina nos pacientes com DW.

           As opções para o tratamento da doença incluem terapia farmacológica e transplante hepático. Entretanto, o transplante somente deve ser indicado para pacientes com doença hepática terminal ou fulminante.

Doença de Wilson e Alimentação

             O cobre é um mineral traço necessário para a ligação cruzada de moléculas elásticas e de colágeno, e pode ter papeis em outras enzimas de células ósseas. Sua deficiência é rara, mas, quando presente, é caracterizada por anemia, neutropenia e anormalidades esqueléticas, especialmente desmineralização.

Quadro 1. Recomendação de cobre de acordo com a faixa etária.


Faixa Etária
RDA/AI (µg/dia)
UL (µg/dia)
Bebês
0 a 6 meses
200
ND*

7 a 12 meses
260
ND*
Crianças
1 a 3 anos
340
1000

4 a 8 anos
440
3000
Homens
9 a 13 anos
700
5000

14 a 18 anos
890
8000

˃ 19 anos
900
10000
Mulheres
9 a 13 anos
700
5000

14 a 18 anos
890
8000

˃ 19 anos
900
10000

Gravidez
1000
10000

Lactação
1300
10000
ND: valores não determinados.

            A concentração de cobre nos alimentos pode ser afetada por muitos fatores, incluindo as condições do solo, localização geográfica, espécies, dieta, método de processamento e contaminação no processamento, sendo, portanto, difícil a avaliação do conteúdo exato de cobre dos alimentos. Estima-se que evitar alimentos ricos em cobre resulta em uma ingestão de aproximadamente 2mg/dia; e evitar tantos os alimentos ricos quanto os moderados em cobre resulta em uma ingestão de aproximadamente 1mg/dia.

Quadro 2. Fontes alimentares de cobre.

Grupo de Alimentos
Alta 0,2mg/porção¹
Moderada 0,1 a 0,2mg/porção¹
Baixa 0,1mg/porção¹
N° de porções/dia recomendado²
Cereais, raízes, tubérculos e massas.
Germe de trigo, Farelos de Pães e Cereais, Granola, Farinha de Soja, Batatas Doces.
-
-
5 a 9
Frutas.
Abacate, Nectarina, Frutas Secas (ex. Passas, Ameixas, Nozes, Amendoim e Castanhas), Azeitona.
-
-
3
Verduras e Legumes.
Cogumelos e Brócolis.
Brotos de Feijões, Beterraba, Espinafre, Abobrinha e Suco de Tomate.
Todos os outros, incluindo Tomate Fresco.
3
Leguminosas.
Feijões, Ervilhas e Lentilhas.
-
-
1 a 2
Carnes e Ovos.
Carne de Porco, Codorna, Pato e Salmão; Vísceras (ex. Fígado, Coração e Rim), Moluscos (ex. Ostras, Camarão, Lagostas, Mariscos e Caranguejos). Proteína de Soja e Tofu.
Todos os outros peixes; Peru; Galinha.
Carne Bovina; Queijo e Ovos.
2
Açúcares e Doces.
Chocolate, Cacau e Geleia de Mocotó.
-
-
2
Diversos.
Bebidas Instantâneas, Levedo de Cerveja e Álcool.³
Bebidas a base de Cereais e Molho de Tomate.
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-
¹ Porções normalmente utilizadas são aquelas que são geralmente aceitas com tamanho típico de porções em vários manuais de fonte de dados de nutrientes.
² Porções recomendadas para adultos de ambos os sexos.
³ Ainda que não necessariamente elevadas em cobre, as bebidas alcoólicas são desaconselhadas devido a sua ação como uma hepatotoxina.

              O teor de cobre da água consumida também deve ser analisado. Água desmineralizada deve ser usada caso a água contenha mais que 0,1mg/L. Tal medida garante que a ingestão de cobre diário não atinja valores acima do desejado. A Portaria 518 estabelece os procedimentos e responsabilidades relativos ao controle e à vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade. Segundo a portaria, as águas devem apresentar o valor máximo de 2,0mg de cobre/L.

          A terapia nutricional deve corroborar o tratamento farmacológico da DW, favorecendo incremento da qualidade de vida de seus portadores. Uma dieta equilibrada e variada não apresentará quantidades elevadas de cobre.

As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu conhecimento.

Referência Bibliográfica:

Oliveira, DR; Henriques, MCC; Santos, LC. Terapia Nutricional na Doença de Wilson. Rev Bras Nutr Clin 2012; v.27, n.2, p. 132-140.
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