terça-feira, 1 de outubro de 2013

Estado Nutricional no Envelhecimento



         O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial e acomete países desenvolvidos e em desenvolvimento como o Brasil. Estima-se que, considerando a população mundial, o número de pessoas com 60 anos ou mais crescerá mais de 300% nos próximos 50 anos, chegando a quase 2 bilhões em 2050.

          Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), 9% da população brasileira é constituída por idosos e o Brasil será considerado a sétima população de idosos do mundo, de acordo com projeções realizadas para 2025.

         O envelhecimento, apesar de ser um processo natural, submete o organismo a diversas alterações anatômicas, funcionais, bioquímicas e psicológicas, com repercussões sobre as condições de saúde e nutrição desses indivíduos. O idoso, diante de tantas peculiaridades, deve ser avaliado de maneira ampla e interdisciplinar. Dentro deste contexto, está a importância da avaliação do seu estado nutricional, evitando-se, portanto, a visão de que as alterações nutricionais do idoso fazem parte do processo normal do envelhecimento.

         Normalmente, o padrão dietético do idoso continua semelhante àquele estabelecido pelos hábitos da juventude e o estado nutricional continua a ser adequado mesmo nessa fase da vida. No entanto, a incidência aumentada de doenças e incapacidades associadas a mudanças no estilo de vida nesse grupo populacional vem determinando uma prevalência crescente de distúrbios nutricionais nessa fase da vida.

         A obesidade e a desnutrição são dois problemas que coexistem nos tempos atuais. Apesar de a desnutrição em idosos se apresentar como um fator mais fortemente associado à mortalidade do que o excesso de peso, a obesidade tem sido observada em curva ascendente na faixa geriátrica e traz consigo importantes repercussões clínicas. Sua importância está associada ao fato de acelerar o declínio funcional do idoso e agravar suas limitações, gerando assim, perda de independência e autonomia.

        Durante a avaliação nutricional do idoso, várias ferramentas podem ser utilizadas: exames físicos, indicadores antropométricos, parâmetros bioquímicos, questionários para avaliação nutricional subjetiva, impedância bioelétrica, entre outras.

        Algumas das medidas antropométricas recomendadas na avaliação nutricional do idoso são peso, estatura, circunferência do braço e dobras cutâneas tricipital e subescapular. Estas medidas permitem predizer, de forma operacional, a quantidade de tecido adiposo e muscular.

       Quanto à avaliação bioquímica, destacam-se as dosagens de albumina plasmática, pré-albumina, transferrina, colesterol, o índice creatinina-altura, entre outros.  Considerando a avaliação subjetiva, destacam-se a Mini Avaliação Nutricional (MAN) e a Avaliação Subjetiva Global (ASG).

        Apesar da suscetibilidade para desenvolver desnutrição, o idoso tem um aumento de 20% a 30% na gordura corporal total (2% a 5%/década, após os 40 anos) e modificação da sua distribuição, tendendo a uma localização mais central. No sexo masculino, a gordura se deposita na região abdominal e, no feminino, na região das costas e nádegas. Há diminuição do tecido gorduroso nos membros superiores e diminuição da massa magra nas pernas. Em virtude dessas mudanças, o idoso pode apresentar alterações em algumas variáveis antropométricas, como aumento da circunferência da cintura e diminuição da circunferência do braço e da dobra cutânea tricipital.

        Podem ser citadas outras alterações fisiológicas do envelhecimento que comprometem as necessidades nutricionais do idoso:

● redução do olfato e paladar, devido à redução nos botões e papilas gustativas sobre a língua;

● aumento da necessidade proteica;

● redução da biodisponibilidade de vitamina D;

● deficiência na absorção da vitamina B6;

● redução da acidez gástrica com alterações na absorção de ferro, cálcio, ácido fólico, B12 e zinco;

● xerostomia;

● dificuldade no preparo e ingestão dos alimentos;

● tendência à diminuição da tolerância à glicose;

● atividade da amilase salivar reduzida;

● redução da atividade de enzimas proteolíticas como a amilase e a lipase pancreáticas;

● redução do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular.

       Outros fatores contribuem para o desenvolvimento da desnutrição: menor acesso ao alimento devido a causas físicas, como sequela de acidente vascular encefálico, ou sociais, como a institucionalização; uso de medicações que causam inapetência; depressão; desordens na mastigação, causadas por próteses mal adaptadas; alcoolismo; entre outros.

       O idoso, portanto, passa por uma série de alterações, que são, na verdade, fisiológicas e naturais ao processo de envelhecimento, mas que, sem dúvida, o torna mais frágil ao desenvolvimento de distúrbios nutricionais e podem, por fim, agravar seu estado de saúde e levá-lo à morte.

Avaliação Antropométrica

      Considerando as modificações corporais que ocorrem com o envelhecimento, foram propostos novos pontos de corte por Lipschitz. Os pontos de corte para baixo peso e sobrepeso são, respectivamente, IMC abaixo de 22 e acima de 27.

Quadro 1. Estado nutricional de idosos segundo o IMC.

IMC (kg/m²)
Classificação
< 22
Magreza
22-27
Eutrofia
>27
Excesso de peso
Fonte: Cuppari, 2002.

       Em alguns idosos, a aplicação do IMC se torna difícil, como nos idosos que não podem deambular. Nesses casos, as medidas de peso e estatura podem ser obtidas por meio das equações de estimativas desenvolvidas por Chumlea et al.

       A circunferência muscular do braço e área muscular do braço são parâmetros que permitem verificar a quantidade de tecido muscular no idoso. A circunferência do braço vem sendo empregada para a avaliação da desnutrição em idosos e apresenta uma alta sensibilidade, sendo um método confiável para o diagnóstico de desnutrição.

       As pregas cutâneas estimam a gordura corporal total, uma vez que mais de 50% da gordura do corpo se deposita no tecido subcutâneo. A região do tríceps é o local frequentemente utilizado, pois se considera que seja o mais significativo da camada subcutânea de gordura.

        A circunferência abdominal é usada como um indicador de obesidade e distribuição de gordura corporal. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), valores acima de 80cm, para as mulheres, e 94cm, para os homens, traduzem risco elevado de morbimortalidade associada a várias doenças.

Avaliação Bioquímica

        A albumina é a proteína mais utilizada na avaliação nutricional, estando associada ao aumento da incidência de complicações clínicas, mortalidade e morbidade, quando em baixas concentrações. É um importante marcador para identificação do estado nutricional, principalmente quando utilizada conjuntamente com outros indicadores. Sua reserva corporal é grande e sua meia-vida é longa. Algumas limitações em seu uso são: diminuição na hepatopatia, na inflamação, na infecção e síndrome nefrótica.

       A transferrina e pré-albumina têm meia-vida de 7 a 8 dias e de 2 a 3 dias, respectivamente, e têm baixa sensibilidade e especificidade na avaliação nutricional quando utilizadas isoladamente. Uma limitação no uso da transferrina é que ela pode estar aumentada na anemia ferropriva e nas hepatites agudas e diminuída na anemia hemolítica, hepatopatia crônica, neoplasias, inflamação e infecção. A pré-albumina também pode sofrer alterações e está diminuída na inflamação, infecção, estresse e deficiência de zinco.

      Em relação aos linfócitos, sua contagem reflete indiretamente o estado nutricional do idoso, pois desequilíbrios na ingestão de nutrientes podem causar imunossupressão. A relação CD3/CD4 inferior a 50 também está associada a quadros de déficits nutricionais e de imunossupressão.

      Quanto à contagem total de colesterol, seu valor alterado pode traduzir aumento de morbidade e mortalidade. Colesterol total abaixo de 160mg/dL pode ser indício de redução dos níveis de lipoproteínas e, consequentemente, de proteínas viscerais. Sua redução se manifesta tardiamente no curso da desnutrição, limitando seu uso na avaliação nutricional, sendo assim, mais utilizado como método de prognóstico.

      Outro indicador de segmento nutricional é a proteína transportadora de retinol. Sua vida média é de 12 horas e, como os demais parâmetros, tem suas limitações, encontrando-se diminuída na doença hepática, infecção e estresse grave.

      Vitaminas e minerais, como selênio, podem ser utilizados na avaliação nutricional de idosos desnutridos, uma vez que eles podem estar reduzidos na desnutrição.

     Outros parâmetros bioquímicos podem ser utilizados na avaliação nutricional, como hemograma, creatinina e enzimas hepáticas.
 
Avaliação Nutricional Subjetiva

      A Avaliação Subjetiva Global (ASG) é um método simples, de baixo custo e não invasivo, podendo ser aplicado à beira do leito. Pode ser aplicado por profissionais treinados, em ambiente hospitalar ou domiciliar. Seus resultados podem diferir daqueles encontrados por outros métodos objetivos, pois combinam informações sobre alterações na ingestão de nutrientes, digestão e absorção como seus efeitos na função e na composição corpórea.

      Vem sendo considerada como o melhor método para iniciar a avaliação nutricional do idoso, em virtude da rapidez da sua realização, do fato de ser de fácil aprendizagem e da validade convergente e preditiva da ferramenta.

      A Mini Avaliação Nutricional (MAN) tem por objetivo avaliar o risco de desnutrição em idosos, assim como identificar aqueles que possam se beneficiar com a intervenção dietoterápica precoce. Pode ser aplicada a idosos em nível ambulatorial, hospitalizados, institucionalizados e em atendimento domiciliar.

     A MAN compreende quatro categorias: avaliação antropométrica, avaliação geral, avaliação dietética e avaliação subjetiva. Pode ser utilizada tanto para triagem como para apreciação diagnóstica. É um método de avaliação simples e rápido. Quando, por meio da sua aplicação, se obtém uma pontuação que indica desnutrição, esta última deve ser mais bem analisada mediante parâmetros bioquímicos e antropométricos.

Bioimpedância

      A análise de bioimpedância (BIA) é um método rápido, não invasivo e relativamente barato para avaliar a composição corporal do idoso. Não requer alto grau de habilidade do avaliador, é confortável, não invade a privacidade do indivíduo. Tem como finalidade estimar a água corporal total e, a partir disso, a massa isenta de gordura.

      Algumas desvantagens podem ser consideradas: depende de grande colaboração por parte do avaliado; apresenta custo mais elevado que as outras técnicas duplamente indiretas; é altamente influenciada pelo estado de hidratação do avaliado e nem sempre os equipamentos dispõem das equações adequadas aos indivíduos que se pretende avaliar.

As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu conhecimento.
 
Referências Bibliográficas:
 
Cuppari L et al. Doenças renais. In: Cuppari L. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar UNIFESP/ Escola Paulista de Medicina -nutrição clínica no adulto. 1a ed. São Paulo: Manole. 2002. p. 71-109.
 
Najas, M; Yamatto,TH. Avaliação do Estado Nutricional de Idosos – Nutrição na Maturidade. Nestlé Nutrition. Disponível em: www.nestle-nutricaodomiciliar.com.br Acessado em: 14/08/2013.

Passero, V; Moreira, EAM. Estado nutricional de idosos e sua relação com a qualidade de vida. Rev Bras Nutr Clin 2003; v.18, n.1: p.1-7.

Santos, ACO; Machado, MMO; Leite, EM. Envelhecimento e alterações do estado nutricional. Geriatria & Gerontologia 2010; v.4, n.3: p.168-175.
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