quinta-feira, 24 de outubro de 2013

Aspectos Fisiopatológicos e Nutricionais da DHGNA



A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é caracterizada pelo acúmulo de gordura nos hepatócitos (células do fígado) na ausência de ingestão de álcool. Inclui a esteatose, quando ocorre apenas uma infiltração gordurosa, e a esteatohepatite, que pode associar-se à fibrose e evoluir para cirrose e hepatocarcinoma.

A DHGNA geralmente está associada a obesidade, hiperinsulinemia, resistência periférica à insulina, diabetes mellitus, dislipidemias, hipertensão, desnutrição proteica, bypass jejunoileal, nutrição parenteral total e uso de drogas hepatotóxicas. Atualmente, é considerada o componente hepático da síndrome metabólica e configura-se como a doença hepática mais comum nos países industrializados.

       Estima-se que cerca de 20% a 30% da população do mundo ocidental apresente DHGNA. Ocorre em pacientes de ambos os sexos, de todas as etnias e idades, inclusive em crianças. Alguns trabalhos têm evidenciado que a prevalência de DHGNA é mais comum em homens porque geralmente possuem maior quantidade de gordura visceral.

Aspectos Etiológicos e Fisiopatológicos

         A resistência à insulina tem sido reconhecida como fundamental no desenvolvimento da esteatose. A hiperinsulinemia é resultante da predisposição genética, do excesso de oferta de ácidos graxos livres ou da exposição a níveis elevados de fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α), interleucina-6 (IL-6) ou outros mediadores peptídicos.

       Tanto a resistência à insulina como as comorbidades que compõem a síndrome metabólica são consideradas causas primárias da DHGNA. Outros fatores como excesso de oferta de carboidratos (nutrição parenteral total), drogas (como tamoxifeno, metotrexato), vírus (como da hepatite C, da imunodeficiência humana) e toxinas (como hidrocarbonetos), são considerados como causas secundárias.

         A esteatose deixa o parênquima hepático suscetível a agressões, como bombardeio de ácidos graxos livres e estresse oxidativo, o que favorece lesão celular e esteatohepatite. Polimorfismos genéticos, fatores ambientais e alimentares podem induzir inflamação, fibrose e evolução para cirrose. A esteatose hepática é frequentemente inócua, reversível e, às vezes, não progressiva; a esteatohepatite apresenta-se com um comprometimento em maior intensidade, persistência da causa e maior sensibilidade do fígado a estresses celulares.

Diagnóstico

          A DHGNA é silenciosa, sendo geralmente detectada pelo nível anormal de enzimas hepáticas. Os sintomas quando presentes são dificilmente relacionados com a gravidade da condição e podem levar a outras afecções. Os achados clínicos mais comuns são cansaço, dor no quadrante superior direito, hepatomegalia, obesidade, acanthosis nigricans, entre outros.

        Alguns testes bioquímicos também podem ser usados para avaliar o perfil hepático, como a dosagem da alanina-aminotransferase (ALT), da aspartato-aminotransferase (AST), relação AST:ALT, γ-glutamil-transpeptidase (γ-GT), fosfatase alcalina, tempo de protrombina, albumina e bilirrubinas.

        Exames de imagem como ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética contribuem no diagnóstico de DHGNA. Por outro lado, todos esses testes são capazes de detectar esteatose hepática, mas não são capazes de diferenciar a esteatose hepática (forma não-agressiva) da esteatohepatite (forma mais grave).

       A American Gastroenterological Association elaborou uma diretriz para diagnóstico de DHGNA, onde são definidos 3 passos iniciais de avaliação: dosagem de marcadores de injúria e função hepática (ALT, AST, fosfatase alcalina, tempo de protrombina, albumina e bilirrubinas), levantamento da presença de condições clínicas associadas a dano hepático, como hepatite viral, e avaliação do consumo de bebida alcoólica. Caso esse consumo não seja maior do que 20-30g de etanol por dia e não haja outras causas comuns de doença hepática, excluídas por avaliação clínica e laboratorial, passa-se a um passo chamado 4, que é a avaliação hepática por imagem.

Manejo Nutricional

        O tratamento das condições associadas, como diabetes mellitus, obesidade e dislipidemias também é essencial. Não existe tratamento específico da doença, sendo este mais dirigido a cada anormalidade presente.

       Mudanças no estilo de vida são fundamentais no tratamento de DHGNA e incluem o aconselhamento dietoterápico e exercícios regulares. A base para essa recomendação é a redução de peso, que promove a diminuição das células brancas do tecido adiposo e diminui a resistência à insulina. O exercício pode ainda aumentar a sensibilidade das células musculares à insulina. Alguns autores relataram que redução de 8% do peso corporal está associada com diminuição de 81% da gordura intra-hepática, melhora da sensibilidade à insulina, redução dos triglicerídeos hepáticos, da glicemia de jejum e do colesterol total.

          Na terapia nutricional recomenda-se o consumo de dietas hipocalóricas, para obter bom controle metabólico, porém a dieta não é eficaz para reverter a DHGNA em todos os casos. Ainda não existe consenso de qual tipo de dieta deve ser recomendado. Dietas com restrição de calorias associadas ou não a exercícios têm apresentado resultados bioquímicos representativos no sobrepeso e obesidade de crianças e adultos. Alguns estudos têm demonstrado redução significativa nos valores de ALT em pacientes com DHGNA. A redução de peso não pode ser rápida, pois uma perda superior a 1,6kg/semana tem sido associada a inflamação portal e fibroses leves, recomendando-se, portanto, dieta hipocalórica que propicie redução gradual de peso, inferior a 1,6kg/semana.

          Para alguns autores, a dieta deve conter ser em torno de 65% de carboidratos, 12% de proteínas e 23% de gorduras.

         O índice glicêmico dos alimentos pode alterar os estoques hepáticos de gordura. Deve-se limitar o consumo de frutose, xarope de milho e bebidas doces, pois se associam a ganho de peso, diabetes mellitus tipo 2, excesso de calorias, rápida absorção de açúcares, aumento da síntese de triglicerídeos e danos hepáticos.

         O consumo de dietas ricas em gordura tem sido relacionado a acúmulo de triglicerídeo no hepatócito, aumento de lipídios intra-hepatocelular (IHCL) e dos níveis plasmáticos do fator inibidor de ativação do plasminogênio 1 (PAI-1), um potencial marcador de fibrose hepática.

          Alguns trabalhos sugerem que reduzidas quantidades de ácidos graxos poliinsaturados, particularmente ômega-3, predispõem à esteatose hepática, favorecendo a síntese lipídica, principalmente de VLDL, aumentando a resistência à insulina, reduzindo a oxidação e excreção de lipídios. Outros estudos relacionam o consumo de gorduras, particularmente a relação entre gordura saturada e poliinsaturada, gordura trans e elevada proporção de ômega-6 para ômega-3 com o aumento da resistência à insulina, variações no conteúdo de ácidos graxos poliinsaturados no plasma, eritrócitos e tecido adiposo. Pacientes com DHGNA apresentam redução de ômega-6, de ômega-3, aumento da relação ômega-6/ômega-3 e estresse oxidativo.

            Por outro lado, o consumo de óleo de peixe, uma fonte de ácidos graxos ômega-3, deve ser recomendado com prudência, pois seu efeito modifica-se de acordo com o tipo de nutriente consumido e pode induzir ao acúmulo de gordura hepática. Assim, a gordura de peixe pode melhorar a DHGNA secundária ao alto consumo de sacarose, mas pode também exacerbar a infiltração gordurosa hepática induzida pela gordura.

            No que se refere a proteínas, sua ingestão excessiva está associada com resistência à insulina e intolerância à glicose. O consumo de carne vermelha e de alimentos proteicos processados pode elevar a incidência de diabetes mellitus tipo 2 devido à maior quantidade de gordura saturada, colesterol, presença de aditivos e conservantes e ao padrão dietético ocidental associado ao consumo excessivo de carne. O aumento do consumo de ferro (ferro-heme) está associado à patogenia da DHGNA pelo aumento do estresse oxidativo.

         Alguns estudos têm sugerido a utilização de pescados e linhaça, bem como óleo de canola, além da substituição de carnes vermelhas por soja, mas sempre destacando-se a escassez de pesquisas que respaldem contundentemente tais condutas. Ainda segundo a mesma revisão, ultimamente vem sendo discutido um provável efeito protetor hepático propiciado pelo consumo de café e cafeína.


         Uma revisão sistemática sobre a utilização de vitamina A, carotenoides, vitamina C, vitamina E e selênio concluiu que não há evidências para recomendar ou reprovar o uso de suplementos antioxidantes em pacientes com DHGNA e esteatohepatite e salientou que a vitamina E pode aumentar a ação da alanina aminotransferase nesses pacientes.

        Outra revisão sistemática demonstra que o uso de probióticos poderia melhorar a DHGNA, agindo no eixo intestino-fígado. Isso aconteceria pelos seguintes mecanismos: inibição do crescimento excessivo de cepas patogênicas no intestino; alteração dos efeitos inflamatórios decorrentes de tal crescimento, modificando a sinalização para citocinas inflamatórias, atuação direta na redução do estímulo para produção das citocinas inflamatórias, aumento da barreira mucosa e estímulo à produção de imunoglobulina A (IgA). Para os autores, nos poucos estudos experimentais publicados até o presente, tem sido apontado que a melhora do perfil da flora intestinal propiciada por probióticos reduz a liberação das citocinas pró-inflamatórias e pró-fibróticas que causariam dano hepático. Infelizmente, os autores não encontraram estudos clínicos randomizados publicados, detectando apenas dois estudos não-randomizados realizados com seres humanos. Destacaram, portanto, que não se pode indicar ou contraindicar o uso de probióticos com essa proposta terapêutica.

As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu conhecimento.


Referência Bibliográfica:

Portela, CLM; Melo, MLP; Sampaio, HAC. Aspectos fisiopatológicos e nutricionais da doença hepática gordurosa não-alcoólica (DHGNA). Rev Bras Nutr Clin 2013; v.28, n.1: p.54-60.
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