segunda-feira, 21 de outubro de 2013

Distúrbio Hipertensivo Específico da Gestação (DHEG)

Alterações de pressão arterial ocorrem em 5 a 10% das gravidezes e contribuem significativamente para sérias complicações maternas e fetais. Em cerca de 70% dos casos, as alterações pressóricas associam-se ao estado gestacional (hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e eclâmpsia), enquanto os 30% restantes correspondem a hipertensão pré-existente.

O DHEG é diagnosticado quando a gestante apresenta os três sinais e sintomas a seguir: pressão arterial > 140/90mmHg; edema (inchaço); e proteinúria (> 0,3g/24h). O último é o diagnóstico diferencial da hipertensão crônica. É importante lembrar que o edema, neste caso, é considerado patológico, pois aparece ou agrava-se de repente, diferentemente do fisiológico, que é gradual.


          Essa patologia ocorre mais frequentemente no último trimestre da gestação, associado a tonturas, dores de cabeça, distúrbios visuais, dores no abdome superior, vômitos, edema da face e das mãos.

            As causas do DHEG ainda não estão esclarecidas, mas suspeita-se da produção excessiva de hormônios placentários e supra-renais, além de um desequilíbrio na síntese de substâncias vasodilatadoras e vasoconstritoras. Esse quadro leva a constrição vascular, menor irrigação sanguínea para os rins e menor intensidade da filtração glomerular.

            A doença hipertensiva é uma complicação materna que propicia o baixo peso ao nascer (peso ao nascer < 2,5kg), asfixia e morte fetal. Em geral, 80 a 90% dos fetos de mães com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia sofrem de retardo do crescimento intra-uterino (RCIU), aumento da necessidade de partos cirúrgicos e prematuros, devido ao sofrimento fetal e a pré-eclâmpsia grave está associada a taxa de mortalidade perinatal de 51%. O acompanhamento adequado durante a gestação e no parto pode evitar as mortes maternas e dos fetos.

Hipertensão crônica: está presente antes da gestação ou é diagnosticada até a 20ª semana em gestantes que desconheciam valores anteriores de sua pressão arterial, perdurando além da sexta semana pós-parto. Apresenta pior prognóstico e maior risco de evoluir para pré-eclâmpsia.

Hipertensão gestacional: ocorre em cerca de 10% das gravidezes em primíparas normotensas. Consiste em pressão arterial elevada que aparece após a 20ª semana de gravidez e costuma desaparecer até dez dias após o parto (hipertensão transitória). Não se acompanha de proteinúria e, em geral, tem bom prognóstico, mas pode progredir para pré-eclâmpsia ou eclâmpsia (uma em cada quatro gestantes com esse tipo de hipertensão).

Pré-eclâmpsia: é uma síndrome sistêmica específica que afeta todo o organismo da mulher, principalmente placenta, rim, fígado e cérebro. Em 5 a 10% das gravidezes há hipertensão e destas, em cerca de 10 a 20% ocorre proteinúria, principalmente em mulheres com hipertensão pré-existente, diabetes melito ou pré-eclâmpsia prévia. Ocorre após a 20ª semana de gestação. A pré-eclâmpsia não tem etiologia bem definida. Caracteriza-se por início súbito ou piora da hipertensão, acompanhada de proteinúria e elevação dos níveis de creatinina sérica, ácido úrico e transaminases. Edema não é mais critério diagnóstico porque aparece em muitas gestações normais. Algumas vezes há alterações da coagulação. Desfechos mais graves ocorrem em pacientes que desenvolveram o quadro antes de 35 semanas de gestação ou naquelas com pré-eclâmpsia em gestação anterior ou com doença vascular pré-existente.

Eclâmpsia: é caracterizada pela presença de convulsões generalizadas em gestantes com quaisquer dos quadros hipertensivos, não causadas por epilepsia ou qualquer outra patologia convulsiva, podendo ocorrer na gravidez ou parto ou até 10 dias de puerpério. São observados outros sinais e sintomas tais como cefaléia, agitação psicomotora, distúrbios visuais e epigastralgia.

Fatores de risco

            A identificação de gestantes em risco de desenvolverem as síndromes hipertensivas da gravidez é indispensável por permitir a implementação de conduta adequada, visando à prevenção da doença, bem como o tratamento precoce.

Hereditariedade: o fator genético é indiscutível. Quem apresenta história familiar têm maior predisposição;

Idade materna: a ocorrência se dá principalmente em primigestas e em mulheres mais maduras (mais de 40 anos). As adolescentes com 16 anos ou menos têm maior incidência em comparação com adolescentes com idade maior que 16 anos;

Etnia: as gestantes mais acometidas são as negras, hindus, árabes muçulmanas, judias iraquianas.

Prenhez múltipla: as síndromes hipertensivas da gravidez são frequentes em casos de gestações múltiplas, com risco 5 vezes maior em comparação com gestação de feto único;

Escolaridade, atividade profissional: é observada maior prevalência entre gestantes com menor escolaridade e maior risco entre as que trabalham foram do domicílio.

Tratamento não-farmacológico


            Durante a gravidez, a abordagem não-farmacológica da hipertensão arterial consiste em restrição das atividades. Estratégias como perda de peso e exercícios não são recomendadas durante a gravidez, mas se uma mulher é obesa e está planejando uma gravidez, redução de peso antes da gestação é desejável.

            Recomenda-se dieta com elevada porcentagem de proteínas de alto valor biológico, como aquelas presentes na carne vermelha, no leite, queijo e nos ovos. Dessa forma, a sua ingestão facilita a síntese de albumina, que é a proteína responsável pelo equilíbrio hídrico entre os compartimentos celulares. Acredita-se que o efeito de níveis normais de albumina na hipertensão na gestação seja mais eficaz na redução do edema, e, consequentemente, na diminuição da pressão arterial, do que a restrição do sódio.

            Quando a gestante apresenta sinais e sintomas de distúrbios hipertensivos específicos da gestação sem a sua associação com a hipertensão crônica, não há indicação de restrição de sódio na dieta.

            A utilização de alimentos que contenham pouco sódio na sua composição, diminuindo os industrializados, permitirá que a gestante consuma uma dieta palatável quanto à quantidade de sal sem acarretar riscos para a saúde. A alimentação para essa patologia é normocalórica, hiperprotéica e normossódica. Se a gestante apresentar hipertensão crônica, a dieta deverá ser hipossódica, e, nesse caso, a quantidade diária de sódio não deverá ultrapassar 2g. Gestantes hospitalizadas com a pressão arterial descompensada, recebem refeições preparadas sem sal, juntamente com dois sachês diários com 1g de sal cada um, para colocar sobre os alimentos.

            Vários estudos evidenciaram o papel do cálcio no controle da hipertensão arterial em indivíduos adultos. A suplementação de cálcio com 1,5 a 2g diários foi associada à menor incidência de distúrbios hipertensivos específicos na gestação. Se a gestante apresentar baixa ingestão de cálcio por intolerância a produtos lácteos e apresenta fatores de risco para distúrbios hipertensivos, recomenda-se prescrição de suplementação com cálcio.

O risco de pré-eclâmpsia vem sendo associado com mecanismos alterados de vasodilatação pela síntese defeituosa de óxido nítrico, um vasodilatador central. Estudos com animais e humanos indicaram que a suplementação com L-arginina possui efeito benéfico sobre a pressão arterial, pois é um substrato para a enzima óxido nítrico sintase.


             Os resultados suportam a hipótese de que a suplementação de L-arginina pode reduzir o risco de pré-eclâmpsia. Além disso, um achado secundário do estudo foi que a suplementação de L-arginina e vitaminas antioxidantes resultou em redução significativa no risco de parto prematuro em comparação com placebo.

             São necessários mais estudos para determinar se esses resultados podem ser replicados e identificar se eles são devidos aos efeitos da L-arginina isoladamente ou a combinação de L-arginina e vitaminas antioxidantes.


As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu conhecimento.


Referências Bibliográficas:

Accioly, E; Saunders, C; Lacerda, EMA. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. 1 ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica 2004; p. 189-208.
 
Pascoal, IF. Hipertensão e gravidez. Rev Bras Hipertens 2002; v.9: p.256-261.
 
Vadillo-Ortega F, Perichart-Perera O, Espino S, Avila-Vergara MA, Ibarra I, Ahued R, et al. Effect of supplementation during pregnancy with L-arginine and antioxidant vitamins in medical food on pre-eclampsia in high risk population: randomised controlled trial. BMJ. 2011 May 19; 342:d2901.

Vitolo, MR. Nutrição: da Gestação à Adolescência. 1 ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Editores, 2003; p.60-62.
Wannmacher, L. Manejo da hipertensão na gestação: o pouco que se sabe. Disponível em: www.bvsms.saude.gov.br Acessado em 19/08/2013.
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