domingo, 12 de julho de 2015

Nutrição Enteral



     Pacientes que não conseguem atingir suas necessidades nutricionais por via oral geralmente necessitam de terapia nutricional enteral (TNE) ou parenteral (TNP). A pós a definição do tipo de terapia a ser implementada, o próximo passo é a seleção da via de acesso através da qual se administrará a nutrição enteral (NE) ou parenteral (NP).

      Entre as possíveis definições de nutrição enteral, uma das mais abrangentes e gerais foi proposta pelo regulamento técnico para a terapia nutricional enteral – a Resolução RDC n° 63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, de 6/7/00, define nutrição enteral como: “alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas”.

          A dieta enteral deve conter macro e micronutrientes de forma balanceada, satisfazendo as necessidades de cada paciente de acordo com a sua condição clínica.

        Existem duas situações em que se indica a terapia nutricional enteral. A primeira é quando houver risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for inadequada para prover de dois terços a três quartos das necessidades diárias nutricionais. A outra situação em que se faz necessária a indicação de TNE é quando o trato digestivo estiver total ou parcialmente funcionante.

Quadro 1. Indicações de Terapia Nutricional Enteral em Adultos.

Pacientes que não podem se alimentar
● Inconsciência
● Anorexia nervosa
●Lesões orais
● Acidentes vasculares cerebrais
● Neoplasias
● Doenças desmielinizantes
Pacientes com ingestão oral insuficiente
● Trauma
● Septicemia
● Alcoolismo crônico
● Depressão grave
● Queimaduras
Pacientes nos quais a alimentação comum produz dor e/ou desconforto
● Doença de Crohn
● Colite ulcerativa
● Carcinoma do trato gastrointestinal
● Pancreatite
● Quimioterapia
● Radioterapia

Pacientes com disfunção do trato gastrointestinal.
● Síndrome de má absorção
● Fístula
● Síndrome do intestino curto
Fonte: Vasconcelos, MIL. 2002.

Vias de Acesso

          A sonda de administração é um tubo flexível de poliuretano ou silicone que, dependendo da posição, tem o seu calibre aumentado ou diminuído. A posição nasogástrica (no estômago) é preferencial para a colocação da sonda, porque permite ao nutricionista programar uma maior infusão da dieta, devido à capacidade volumétrica do estômago, e, ainda, administrar os nutrientes na sua forma intacta, proporcionando maior aporte calórico ao paciente. Na rotina de administração é preciso atenção para que não ocorra a aspiração da dieta para os pulmões, o que pode tornar-se um grande complicador para o quadro clínico do indivíduo. É indicada para pacientes com problemas na região da cabeça, pescoço, esôfago e ainda nas situações de inconsciência e coma.

          Na posição entérica, a sonda é colocada por via nasal até o intestino na posição do duodeno (nasoduodenal) ou jejuno (nasojejunal). Os nutrientes administrados estão na sua forma mais simples para facilitar a absorção, como proteínas na forma de peptídeos ou aminoácidos, lipídios na forma de ácidos graxos e triglicerídeos de cadeia média. Na dieta nasoentérica, o volume infundido é menor se comparado à nasogástrica, mesmo nos pacientes bem adaptados, motivo pelo qual pode fornecer aporte calórico abaixo das necessidades do indivíduo e levar à perda de peso ou desnutrição. Nesse caso, podem ser prescritos suplementos nutricionais. É indicada para pacientes com risco de aspiração, náuseas, vômitos, refluxo esofágico ou qualquer problema no estômago, fígado ou pâncreas.

            Quando a administração da dieta por via enteral é prolongada ou permanente, a equipe médica pode indicar a realização de incisões cirúrgicas para colocação direta da sonda no estômago ou no jejuno, de acordo com a patologia do paciente. Essas incisões são chamadas de ostomias.

            Na gastrostomia, a sonda é posicionada diretamente no estômago, proporcionando ao paciente maior conforto do que a sonda nasoenteral que, em uso prolongado, causa hiperemia (aumento da quantidade de sangue) nasal com formação de abscessos e tosse. É indicada em patologias na região da faringe ou do esôfago.

         Na jejunostomia, a sonda é posicionada diretamente no jejuno, porção do intestino delgado onde ocorre a absorção de nutrientes. É indicada na impossibilidade de usar o estômago, nas patologias do pâncreas e cirurgia no trato gastrointestinal.



Métodos de Administração

           
       A técnica de administração pode ser em bolus, intermitente gravitacional e contínua por bomba de infusão.

         A administração em bolus é feita por meio de uma seringa de grande calibre, pela qual são administrados de 100ml a 350ml de dieta no estômago, por vez, a cada 2 a 6 horas. Deve ser precedida e seguida por irrigação da sonda enteral com 20 a 30ml de água potável.

          Já a administração intermitente gravitacional utiliza a força da gravidade para o gotejamento da dieta, administrando de 50ml a 500ml, de volume a cada 3 a 6 horas. Deve ser precedida e seguida por irrigação da sonda enteral com 20 a 30ml de água potável.

            Na administração contínua a dieta é infundida por meio de uma bomba de infusão sem intervalos, o que limita a deambulação (locomoção) do paciente já que a sonda permanece conectada ao equipamento. São administrados 25 a 150ml/hora, por 24 horas, administrada no estômago, no jejuno e no duodeno, interrompida por 6 a 8 horas.

           Durante a infusão da dieta em pacientes acamados, a cabeceira da cama deve ficar sempre em um ângulo superior a 30 graus, com o ideal sendo de 45 graus, para que não haja o risco de aspiração. Após a infusão da dieta é necessário higienizar a sonda, com a administração de aproximadamente 20 a 30ml de água, para evitar que ela entupa ou se contamine com os resíduos da dieta. A hidratação do paciente deve ser prevista, com a administração de água ou por outros meios, como o uso de soro fisiológico.

Atribuições do Nutricionista

Realizar a avaliação do estado nutricional do paciente, utilizando indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo pré-estabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional;

Elaborar a prescrição dietética com base nas diretrizes estabelecidas na prescrição médica;

Formular a NE estabelecendo a sua composição qualitativa e quantitativa, seu fracionamento segundo horários e formas de apresentação;

● Acompanhar a evolução nutricional do paciente em TNE, independente da via de administração, até alta nutricional estabelecida pela EMTN(Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional);

● Adequar a prescrição dietética, em consenso com o médico, com base na evolução nutricional e tolerância digestiva apresentadas pelo paciente;

● Garantir o registro claro e preciso de todas as informações relacionadas à evolução nutricional do paciente;

● Orientar o paciente, a família ou o responsável legal, quanto à preparação e à utilização da NE prescrita para o período após a alta hospitalar;

● Utilizar técnicas pré-estabelecidas de preparação da NE que assegurem a manutenção das características organolépticas e a garantia microbiológica e bromatológica dentro de padrões recomendados na BPPNE (Boas Práticas de Preparação de Nutrição Enteral);

● Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos necessários ao preparo da NE, bem como a NE industrializada;

● Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos e NE industrializada seja acompanhada do certificado de análise emitido pelo fabricante;

● Assegurar que os rótulos da NE apresentem, de maneira clara e precisa, todos os dizeres exigidos pelas BPPNE;

● Assegurar a correta amostragem da NE preparada para análise microbiológica, segundo as BPPNE;

Atender aos requisitos técnicos na manipulação da NE;

● Participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações de NE;

● Organizar e operacionalizar as áreas e atividades de preparação;

Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização de seus colaboradores, bem como para todos os profissionais envolvidos na preparação da NE;

Fazer o registro, que pode ser informatizado, onde conste, no mínimo: data e hora da manipulação da NE; nome completo e registro do paciente; número sequencial da manipulação; número de doses manipuladas por prescrição; identificação (nome e registro) do médico e do manipulador; prazo de validade da NE;

Desenvolver e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos aspectos operacionais da preparação da NE;

● Supervisionar e promover autoinspeção nas rotinas operacionais da preparação da NE.

As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu conhecimento.

Referências Bibliográficas:

Júnior, JCM; Moreira, LFS. Vias de Acesso para Terapia Nutricional. In: Magnoni, D, Cukier, C. Perguntas e respostas em nutrição clínica. 2. ed. São Paulo: Roca, 2004.

Martins, BT; Basílio, MC; Silva, MA. Nutrição Aplicada e Alimentação Saudável. 1.ed. São Paulo: Editora Senac, 2014.

Resolução da Diretoria Colegiada – RDC n°63 de 06 de Julho de 2000. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral.

Vasconcelos, MIL. Nutrição Enteral. In: Cuppari L. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar UNIFESP/ Escola Paulista de Medicina - nutrição clínica no adulto. 1a ed. São Paulo: Manole. 2002. p. 369-390.
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