domingo, 6 de setembro de 2015

Pancreatite Crônica



           A pancreatite crônica é decorrente da inflamação persistente do pâncreas, que leva a uma deficiência funcional, com comprometimento da absorção, e por vezes com desenvolvimento de diabetes por insuficiência na produção de insulina.

         A sua origem está relacionada ao abuso do consumo de bebidas alcoólicas, carcinoma, fibrose cística, fístula e dificuldade na produção de enzimas. O tempo médio de consumo alcoólico necessário para o desenvolvimento da pancreatite crônica é de 5 a 12 anos com ingestão diária de 40 a 50g de etanol, o que corresponde, segundo a Sociedade Brasileira de Hipertensão, a uma média diária de 2,5 a 3 doses de aguardente e 2,5 a 3 latas de cerveja por dia.

            Normalmente os sintomas incluem dor abdominal, anorexia, náuseas, vômitos, diarreia (sobretudo esteatorreia, presença de gordura em excesso nas fezes) e desnutrição progressiva. A avaliação e o acompanhamento nutricional são essenciais, podendo-se adotar os indicadores abaixo.

Quadro 1. Indicadores para avaliação nutricional.

Antropométricos
Clínicos
Bioquímicos
Peso
Avaliação nutricional subjetiva
Albumina sérica
Altura
Exame físico
Pré-albumina sérica
Prega cutânea do tríceps
Anamnese alimentar
Hemograma
Circunferência muscular do braço

Balanço nitrogenado


Transferrina sérica
Fonte: Cuppari, 2002.
             
            O hipermetabolismo na pancreatite crônica, na maioria dos casos, é caracterizado por gasto energético em repouso 139% mais elevado do que o valor previsto pela equação de Harris Benedict.

            O catabolismo e a proteólise do músculo esquelético aumentam as concentrações de aminoácidos aromáticos, diminuindo os níveis de aminoácidos ramificados, acelerando a gênese da ureia. O nitrogênio da ureia urinária pode aumentar de 20-40g/dia. Os aminoácidos livres circulantes diminuem a 40% do normal. O nível de glutamina circulante cai cerca de 55% dos valores-padrão, enquanto o nível no músculo esquelético tem uma queda de 15% do normal.

            Uma grave consequência da pancreatite crônica é a subnutrição, sendo os principais fatores que a provocam: a diminuição da ingestão alimentar, aumento da atividade metabólica (30 a 50%), disfunção na absorção dos nutrientes, dores abdominais, diabetes e o abuso contínuo do álcool.

          Na fase inicial da doença, a digestão da gordura é mais afetada do que a de carboidratos e proteínas. A diminuição da metabolização de lipídios causa perda de peso grave. Quando há uma perda maior ou igual a 90% da função exócrina do pâncreas pode ocorrer esteatorreia. A esteatorreia pode ser observada em 30% dos pacientes com pancreatite crônica. Como consequência, a esteatorreia ocasiona deficiências de vitaminas (A, D, E, K), vitamina B1, ácido fólico e de minerais (cálcio, magnésio, zinco).

        Na insuficiência pancreática exócrina, a digestão de carboidratos é mantida principalmente pela amilase salivar e absorção intestinal de oligossacarídeos. A perda da função endócrina conduz intolerância à glicose, com ocorrência em 40 a 90% dos pacientes com pancreatite crônica, e o desenvolvimento de diabetes classificada na pancreatite crônica como Diabetes Mellitus Tipo III C1 ocorre em 20 a 30% desses pacientes.

            Na fase mais avançada da pancreatite crônica, pode ocorrer a azotorreia (perda de proteína nas fezes). É bem documentado que a azatorreia só acontece quando a atividade secretora é de apenas 5 a 10% do normal. A perda excessiva de proteína pode ocorrer devido à inflamação da superfície peritoneal e retroperitoneal, diarreia ou formação de fístulas, que são bastante frequentes nesses pacientes.

Recomendações Nutricionais

       A primeira prescrição terapêutica refere-se à recomendação da abstinência alcoólica. Um maior fracionamento das refeições com cerca de seis refeições ao dia e com menor volume também são recomendações importantes no cuidado desses pacientes por causa do comprometimento na secreção e produção de enzimas responsáveis pela digestão e absorção de nutrientes.

            A restrição de lipídios (< 20% das calorias totais) faz-se necessária, uma vez que as gorduras precisam de enzimas pancreáticas para digestão e absorção, e sua má absorção caracteriza esteatorreia. Em casos em que há esteatorreia persistente é necessário se recomendar o uso de triglicerídeos de cadeia média (TCM). A absorção intestinal do TCM independe da presença de lipase pancreática e sais biliares, porém ele não apresenta boa palatabilidade e pode trazer, como efeito colateral, náuseas, diarreia e dor abdominal. Não está disponível na literatura informação precisa sobre a quantidade de TCM adequado para os pacientes, porém há recomendação geral de valores máximos. Alguns autores recomendam não ultrapassar 17% do valor calórico total, enquanto outros indicam utilizar no máximo 15g por refeição. Caso não ocorra esteatorreia, indica-se dieta normolipídica (30% do valor calórico total –VET), rica em ácidos graxos de origem vegetal.

            A alimentação deve ser rica em carboidratos quando não ocorrer diabetes. A glicemia têm de ser acompanhada e na presença de hiperglicemia persistente, as recomendações para diabetes devem ser adotadas.

            Uma dieta pobre em fibras, pois afirmam que elas interferem negativamente na função das enzimas pancreáticas e levam a um esvaziamento gástrico lento, o que acarretaria diminuição da ingestão alimentar. Segundo alguns autores uma dieta restrita em fibras deve ser composta de 10 a 15g de fibras por dia.

            A recomendação da ingestão proteica é de 1,0 a 1,5g/kg de peso/dia. Em casos de ingestão calórica abaixo da proposta, recomenda-se a suplementação oral de proteína, com melhor aceitação na forma de peptídeos.

          Mediante a avaliação laboratorial por meio das dosagens séricas de vitaminas e minerais, conforme a deficiência de micronutrientes, indica-se a sua suplementação via oral por meio da seleção adequada dos alimentos fontes para comporem a alimentação do paciente.

As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizada única e exclusivamente, para seu conhecimento.

Referências Bibliográficas:

Caruso, L. Distúrbios do Trato Digestório. In: Cuppari, L. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar UNIFESP/ Escola Paulista de Medicina - Nutrição. 1 ed. Baureri: Manole. 2002. p.201-222.

Martins, BT; Basílio, MC; Silva, MA. Nutrição aplicada e alimentação saudável. 1. ed. São Paulo: Editora Senac São Paulo, 2014.

Silva, CS; Frangella, VS. Cuidados nutricionais na pancreatite crônica: uma atualização. Rev O Mundo da Saúde 2009; v.33, n.1, p.73-79.
           
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