terça-feira, 10 de janeiro de 2017

Manejo Nutricional em Pacientes com Úlcera por Pressão



Úlceras por pressão (UP), de decúbito ou escaras são lesões que acometem o tecido cutâneo, levando à sua destruição parcial ou total. São comuns em pacientes acamados por longo período e privados de movimentos, ocasionando um quadro de compressão, lesão isquêmica e consequente destruição tecidual.

Definida como áreas de necrose tissular, as quais tendem a se desenvolver quando o tecido mole é comprimido, entre uma proeminência óssea e uma superfície externa, por longo período de tempo. Seu aparecimento se dá a partir de dois determinantes etiológicos críticos, a intensidade e a duração da pressão. Existem, ainda, os fatores extrínsecos como: idades, comorbidades, estado nutricional, hidratação, condições de mobilidade e níveis de consciência; e intrínsecos como: fricção, cisalhamentos, umidade, redução e/ou perda da sensibilidade e força muscular e imobilidade.  Essas podem resultar em uma condição de difícil tratamento, frequentemente em dor, desfiguramento e prolongada hospitalização.

Algumas das lesões são decorrentes de fatores inerentes à doença e ao estado do paciente de alto risco, no entanto a maior parte do problema pode ser evitada através do uso de materiais e equipamentos adequados para o alívio da pressão, cuidados adequados com a pele e considerações com aspectos nutricionais.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) utiliza a incidência e a prevalência das úlceras de pressão como um dos indicadores para determinar a qualidade dos cuidados prestados nos serviços de saúde. Segundo a OMS, aproximadamente 95% das úlceras de pressão podem ser evitadas com a adoção de medidas especiais.

No Brasil, não há dados suficientes que indiquem a incidência e a prevalência de úlcera de pressão no País. Os estudos voltados para esse caráter são localizados em cidades específicas e realizados em alguns setores hospitalares. Em adultos, nos estudos brasileiros de prevalência aponta-se uma variação de 5,9% a 68% na ocorrência de úlceras por pressão em pacientes hospitalizados. 



Manejo Nutricional

Alguns fatores devem ser avaliados como risco para desenvolvimento de UP, como: Anorexia (índice de massa corporal < 18,5 kg/m²), presença de hipoalbuminemia e anemia, alterações imunológicas, desnutrição, alterações da função imune, baixa aceitação dietética, associação com doença gastrointestinal e câncer.

O tratamento deverá contemplar os cuidados com a ferida, o controle das doenças associadas e a recuperação do estado nutricional. Neste sentido, a oferta de terapia nutricional individualizada é primordial.

Avaliação nutricional é um método efetivo na identificação de pacientes que podem desenvolver a úlcera por pressão, devem-se incluir dados bioquímicos, mensurações antropométricas, sinais clínicos, história dietética e gasto energético.  A utilização das escalas de avaliação de risco em relação às UP vem sendo proposta para aperfeiçoar e estender a habilidade clínica dos profissionais nesse processo.

A má nutrição é considerada um dos fatores secundários relatados para o desenvolvimento da úlcera por pressão, porque contribui para diminuir a tolerância do tecido a pressão. São recomendadas dietas calóricas, ricas em proteínas e carboidratos, para promover um balanço positivo de nitrogênio e suprir as necessidades metabólicas e nutricionais cruciais para a prevenção das lesões.

A terapia nutricional tem como objetivo principal garantir as necessidades nutricionais para a manutenção do estado nutricional.  Indica-se 30 a 35 kcal/kg/dia de energia, podendo variar de acordo com as doenças concomitantes; pelo menos 1,2-1,5 g/kg/dia de proteínas. Em situações de grande catabolismo, como em pacientes com várias úlceras e/ou muito grandes, sem outras comorbidades, pode-se avaliar a oferta de pelo menos 1,5 g/kg/dia. A utilização de terapia nutricional com nutrientes imunomoduladores e maior teor de proteínas está recomendada no tratamento de pacientes com UP.

Dentre as fontes de proteínas, os aminoácidos arginina e glutamina desempenham importante papel na recuperação do sistema imune e ainda auxiliam a redução do catabolismo proteico e na cicatrização das úlceras. A arginina é um aminoácido condicionalmente essencial, pois em determinadas condições metabólicas, o organismo não consegue sintetizá-la em quantidade suficiente para suprir as suas necessidades, fazendo-se necessário sua ingestão. Estudos demonstram a capacidade da arginina em atuar sobre sistema imune e, sua relação à maior liberação do hormônio do crescimento, agindo por meio do ganho de massa muscular e melhora nos mecanismos envolvidos na cicatrização de feridas.

Os carboidratos são fontes de energia para leucócitos, proliferação celular, atividade fagocitária e função fibroblástica. O fornecimento deficiente desse nutriente leva à degradação muscular, à redução do tecido adiposo e à falha na cicatrização. Um macronutriente de grande importância são os lipídeos componentes das membranas celulares; além de fontes de energia celular, são essências para a síntese de prostaglandinas que regulam o metabolismo celular, processo inflamatório e vascular. A deficiência de ácidos graxos essenciais prejudica a cicatrização.

O ferro, componente essencial de algumas enzimas como hemoglobina, mioglobina, participa da hidroxilação da prolina e lisina na síntese de colágeno e age juntamente com o cobre. A vitamina C, que também atua nestes sistemas, além de otimizar a absorção e utilização do ferro, que é fundamental no processo de cicatrização.

O zinco é um íon fundamental presente em enzimas, proteínas, carboidratos, lipídeos e ácidos nucleicos. Além de ação antioxidante, atua na regulação hormonal da divisão celular, sendo que o eixo do hormônio gonadotrófico e o IGF -1 é responsivo ao estado nutricional do zinco. Sua deficiência tem sido associada à susceptibilidade a infecções, por atuar no sistema imunológico.

Outro mineral de importância no processo de cicatrização da úlcera de decúbito é o cálcio, pois atua como cofator necessário para coagulação sanguínea e o manganês importante na síntese e ativação de protrombina na presença da vitamina K.

A utilização de um suplemento nutricional específico pode ser encarada como uma terapêutica adjuvante no tratamento de UP.

O histórico nutricional dos pacientes detecta risco relacionado a diversos fatores, tais como estilo de vida, situação emocional, doença e hospitalização. É fundamental que haja qualidade na assistência prestada ao paciente. Enfermeiros, médicos, fisioterapeutas, farmacêuticos e nutricionistas, devem contribuir no fornecimento de um cuidado mais completo e abrangente. 

Texto elaborado pela nutricionista: Dra. Juliana da Silveira Gonçalves.

Mestre e doutoranda em Ciências da Saúde – Instituto de Cardiologia, RS.

Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBAN).

Especialista em Nutrição Clínica – CBES, RJ.

Fitoterapia – Universidade de Léon, Espanha.

Docente convidada em cursos pós-graduação e aperfeiçoamento/ extensão em diferentes instituições de ensino no Brasil.

Autora do Manual de Atendimento em Nutrição Estética 2ª ed.

As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim,




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