quinta-feira, 1 de agosto de 2013

Anorexia Nervosa (AN)



A anorexia nervosa é um tipo de transtorno alimentar caracterizado pela recusa deliberada do indivíduo em se alimentar, pelo medo mórbido de engordar além de uma profunda distorção da imagem corporal. O indivíduo anoréxico preocupa-se excessivamente com a alimentação e com um ganho de peso irreal, que lhe causa sofrimento subjetivo intenso. Muitos deles desenvolvem estratégias e mecanismos para perder peso e que incluem uso de laxantes e diuréticos, vômito auto-induzido e excesso de exercícios físicos. Todavia, a perda de peso na maioria das vezes não alivia sua insistência desmedida em continuar emagrecendo, tampouco sua insatisfação com a própria imagem.

Os critérios adotados para classificação da anorexia nervosa são determinados pelo DSM-IV e pela CID-10 e as comparações estão listadas no quadro abaixo.

Quadro. Comparações dos critérios diagnósticos do DSM-IV e da CID-10 para anorexia nervosa.

        Pacientes com anorexia nervosa do subtipo purgativo, ou seja, que apresentam alguma prática de purgação (vômitos, diuréticos e laxantes), são mais impulsivas e apresentam aspectos de personalidade diferentes de pacientes que usam apenas práticas restritivas e são mais perfeccionistas e obsessivas.

Manifestações Comportamentais

        Pacientes anoréxicas quase sempre chegam ao tratamento conduzidas pelos pais, contra sua vontade: para elas,, sua doença é solução e não problema, é uma prova de sucesso em meio a tantas incertezas sobre suas capacidades. Sabem de forma absoluta como controlar o apetite (principalmente aquelas com anorexia restritiva) e temem qualquer medida que ameace esse controle, recusando-se tenazmente a aceitar as primeiras recomendações.

        A ideia de evitar alimentos calóricos é sobrevalorizada e domina os pensamentos e atitudes no dia-a-dia. Podem dissimular sua negativa com ares de submissão, mas certamente, no início do tratamento, continuarão seguindo suas próprias ideias e crenças sobre a alimentação.

        Dentre os aspectos mais evidentes, destacam-se o negativismo, a irritabilidade e a distorção da imagem corporal acompanhada de medo irracional de engordar. Essa preocupação pode estar localizada mais frequentemente nas seguintes partes do corpo: nádegas, coxas, braços, abdome e rosto; além disso, as pacientes veem-se “redondas”, “nojentas”, com “pelancas de gorduras”.

         Estabelecem pesos “ideais” muito abaixo dos padrões saudáveis e buscam alcançá-los de forma agressiva consigo mesma, ou, muitas vezes, envolvendo seus familiares. Seus “rituais” alimentares caracterizam-se por:

● só aceita comer sozinha e obriga familiares a esperarem-na sair de casa para fazerem suas refeições (por temor de ser contaminada ou engordar se estiver presente);

● exigências de horários de refeições que precisam ser cumpridos à risca;

● picar alimentos em pequenos pedaços e espalhá-los no prato, como forma de disfarçar a pequena quantidade, tornando-se irascível se suspeita que algum ingrediente “proibido” foi adicionado no preparo deles ou lhe foi acrescentado ao prato servido.

          As pacientes com anorexia nervosa do tipo purgativo podem alternar jejuns prolongados com episódios de bulimia. Ingerem grandes quantidades de alimentos muito acima dos seus padrões regulares, com voracidade, abandonando os critérios seletivos auto-impostos, servindo-se fartamente de doces, massas, chocolates etc. É preciso salientar que em alguns casos a quantidade de alimentos é avaliada tão subjetivamente que qualquer mudança é interpretada como excesso, descontrole e exige métodos purgativos como compensação. Os métodos compensatórios mais frequentes são: vômitos, uso abusivo de laxantes e/ou diuréticos e prática de exercícios físicos de forma extenuante. Alguns pacientes referem aumentar o tempo de permanência nos aparelhos de ginástica ou nas caminhadas, estabelecendo uma correlação entre seus “pecados” e seus “sacrifícios”.

         Em geral, as pacientes vestem roupas largas e superpostas para disfarçar sua magreza. O estado de desnutrição grave determina mudanças físicas: a pele e os cabelos têm aparência ressecada e sem vida; uma fina camada de penugem pode recobrir todo o corpo (lanugem); há casos em que aparecem petéquias (pequenos pontos de sangramento sob a pele) na pele, edemas de membros e as palmas das mãos adquirem um tom amarelado resultante da hipercarotenemia (nível elevado de caroteno no sangue).

         Quando os pacientes utilizam métodos purgativos, podem apresentar erosão do esmalte dentário e lesões (calosidades) no dorso das mãos, causadas pelo atrito dos dentes e pela prática de vômitos. Bradicardia, hipotensão, constipação intestinal e hipotermia são sinais muito frequentes. Amenorreia representa outro sinal clínico, ainda discutível como critério diagnóstico e nem sempre decorrente da perda significativa de peso, podendo iniciar-se antes dessa perda. Sua duração prolongada determina riscos de osteopenia (redução da densidade mineral dos ossos) e osteoporose. Quando o quadro instala-se antes da puberdade, pode retardar o desenvolvimento de características sexuais secundárias e interferir no crescimento ósseo, resultando em baixa estatura.

Tratamento Nutricional

          As metas do tratamento nutricional na anorexia nervosa (AN) envolvem o restabelecimento do peso, normalização do padrão alimentar, da percepção de fome e saciedade e correção das sequelas biológicas e psicológicas da desnutrição.

         O ganho de peso deve ser controlado. É recomendado um ganho de 900 g a 1,3 kg/semana para pacientes de enfermaria e 250 g a 450 g/semana para pacientes de ambulatório. Todavia, alguns autores verificaram que um ganho de peso de 720g/4 dias era mais seguro, pois não causava a síndrome da realimentação.
 
      Esta síndrome é caracterizada por anormalidades dos fluidos e eletrólitos (principalmente do fósforo) e pode levar a complicações cardiológicas, neurológicas, hematológicas e até à morte súbita. Portanto, a alimentação deve ser cautelosa, com monitoração dos eletrólitos.

        O consumo energético recomendado é de 30 a 40 kcal/kg por dia, podendo chegar até 70 a 100 kcal/kg por dia com a progressão do tratamento. O valor energético total da dieta não deve ser abaixo de 1.200 kcal/dia. Este aumento gradual pode ajudar a reduzir a ansiedade quanto ao ganho de peso, e permite que o trato gastrointestinal se adapte à realimentação. A proporção de macronutrientes deve ser igual às recomendações para populações saudáveis.

        Alguns autores encontraram deficiências de zinco e ácido fólico em adolescentes com anorexia nervosa que não se reverteram após o tratamento, de tal forma que os autores recomendaram a suplementação destes nutrientes. Em outro estudo, relatou-se que as consequências da deficiência de zinco são muito semelhantes à anorexia nervosa, e que a suplementação com zinco promove maior ganho de peso e redução da ansiedade e depressão. Em relação ao cálcio, alguns estudos comprovaram os efeitos positivos da suplementação de 1.000 a 2.000 mg/dia na redução da osteopenia (complicação comum decorrente da anorexia nervosa).

        Em alguns pacientes, é extremamente difícil atingir as recomendações nutricionais apenas pela via oral. Nessas ocasiões, a alimentação nasogástrica pode ser recomendada ao invés da intravenosa, que só deve ser utilizada em situações nas quais há risco de vida. A alimentação nasogástrica pode acarretar, contudo, retenção de fluidos, arritmia e falência cardíaca. Apesar de a maioria dos autores não recomendarem a nutrição enteral ou parenteral, outros autores relataram que o uso da sonda nasogástrica noturna pode trazer ganho de peso mais rápido do que somente com a alimentação oral.

        O nutricionista participa de todo processo de planejamento das refeições, ajudando o paciente a consumir uma dieta adequada e monitorando o balanço energético, assim como o ganho de peso. Deve-se ajudar o paciente a normalizar o seu padrão alimentar e aprender que a mudança de comportamento deve sempre envolver planejamento e o contato com os alimentos.
  
As informações contidas neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos, educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu conhecimento.

Referências Bibliográficas:

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Gorgati, SB; Amigo, VL. Anorexia Nervosa: Manifestações Clínicas, Curso e Prognóstico. In Claudino, AM; Zanella, MT. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar UNIFESP/ Escola Paulista de Medicina - Transtornos Alimentares e Obesidade. 1 ed. Baureri: Manole. 2005. p.39-48.

Latterza, AR; Dunker, KLL; Scagliusi, FB; Kemen, E. Tratamento Nutricional nos Transtornos Alimentares. Rev Psiquiatr Clin 2004; v.31, n.4: p.173-176.
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