É
indicada em pacientes que não podem ser nutridos adequadamente com dieta oral
ou enteral, que estão desnutridos ou em risco de desenvolverem desnutrição e
que não possuem a função estrutural ou absortiva do trato gastrintestinal
adequada.
A indicação de NP, isolada
ou em complementação à NE, deve ser indicada a pacientes em que nutrição oral
ou enteral sejam impossíveis de ser praticadas, contraindicadas, ou
insuficientes para atingir suas metas nutricionais. Estas indicações se aplicam
a pacientes desnutridos e aqueles em risco de desnutrição, sem a função do
trato gastrointestinal, e aqueles com distúrbios que requerem repouso
intestinal completo ou que não atingiram suas metas de energia pela alimentação
enteral após 2 dias, respectivamente.
Existem
duas modalidades principais de nutrição parenteral: a nutrição parenteral
central, administrada por um cateter posicionado em uma veia de grande
diâmetro, em geral subclávia ou jugular interna, e a nutrição parenteral
periférica, aplicada em uma veia menor (basílica, cefálica, umbilical),
normalmente na mão ou no antebraço.
A NP por via periférica é ofertada por veias com baixo
fluxo sanguíneo, como as veias da mão e do braço. Assim, suas soluções devem
ser de baixa osmolaridade (até 900 mOsm/L) e fornecer menor aporte proteico-calórico
em relação às soluções infundidas pela NP de acesso venoso central. A NP
periférica pode ser utilizada como via exclusiva em pacientes abaixo de 45 kg
de peso corpóreo ou, nos demais, por um período de até sete dias, caso
contrário, se for mantida por mais tempo, poderá aumentar o risco de
desnutrição. Portanto, é indicada para pacientes que não suportam receber toda
a oferta calórica necessária pela via oral ou enteral, para pacientes em risco
de desnutrição que necessitem de jejum por poucos dias consecutivos, como
ocorre, por exemplo, com pacientes submetidos a exames.
Já a NP de acesso central compreende o uso de veias de
alto fluxo sanguíneo, como as veias subclávias e jugulares internas ao lado da
veia cava superior ou, em casos excepcionais, a veia cava inferior. Opta-se por
esta via quando é necessário administrar todos os nutrientes por via
parenteral, em soluções de grande volume e por tempo prolongado. As soluções
infundidas pelo acesso venoso central podem ser de alta osmolaridade (acima de
900 mOsm/L) e o tempo de infusão costuma ser maior de sete dias, chegando a ter
muito longa duração, dependendo do tipo e da técnica de inserção do cateter
venoso utilizado. A via de acesso central pode ser indicada para pacientes com
transplante de medula óssea, quimioterapia, hemodiálise, transfusões sanguíneas,
entre outros.
A NP não deve ser iniciada
antes do que situações como hipocalemia, hiper-hidratação, desidratação
hipotônica, acidose metabólica e instabilidade hemodinâmica sejam normalizadas.
Além disso, seu uso é contraindicado em pacientes com alergia a qualquer um de
seus componentes e na presença de hiperlipidemia grave, distúrbios de
coagulação do sangue, choque agudo e outras condições instáveis (ex. diabetes
mellitus descompensado, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral,
embolia e sepse grave), quando seu componente lipídico for utilizado.
Complicações
da Nutrição Parenteral
Para a segura
administração da NP, é necessário o conhecimento de alguns pontos importantes
que podem trazer complicações aos pacientes. Essas complicações podem estar
relacionadas com o cateter, com a estabilidade da formulação da NP e sua
interação com medicamentos, podem ser de origem metabólica ou nutricional e
relacionada a diferentes órgãos.
As complicações
relacionadas ao cateter incluem
infecção, oclusão, trombose da veia central, embolia pulmonar e sepse. Dentre
estas, a mais comum é a infecção causada pelo cateter devido a má assepsia no
ambiente e a técnicas na manipulação da dieta, nos acessórios utilizados, na
pele ao redor da inserção do cateter, que pode causar a migração de
microorganismos ao longo do cateter, infecções sangüíneas, dentre outras. As
oclusões podem ser causadas pela precipitação de algum componente da dieta, da
medicação ou de sangue, podendo levar a trombose ou até infecção generalizada
(sepse). Por isso, é fundamental o treinamento dos profissionais de enfermagem
que manipulam diariamente os cateteres e a existência de protocolos rigorosos
de cuidados.
A estabilidade da formulação da NP evita a degradação dos componentes
da dieta ao longo do tempo. Por isso, a Portaria nº 272, que regulamenta os
requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição parenteral, estabelece
que a NP deve ser acondicionada em recipiente atóxico, apirogênico (que não
causa elevação da temperatura da fórmula), compatível físico-quimicamente com a
composição do seu conteúdo. Além disso, após a manipulação, a NP deve ser
submetida a inspeção visual para garantir a ausência de partículas,
precipitações, separação de fases e alterações de cor, bem como deve ser
verificada a clareza e a exatidão das informações do rótulo.
Medicação pode ser oferecida em conjunto com a
NP desde que sejam respeitados as particularidades do produto, sua
concentração, nível adequado de fluxo, precisão do equipamento, conectores e
adaptadores, interação droga-nutriente, dentre outros.
As complicações metabólicas ou nutricionais são
ocasionadas pela deficiência ou pelo excesso dos componentes da nutrição
parenteral, como eletrólitos, minerais, glicose, ácidos graxos essenciais e
vitaminas e pela presença de contaminantes. Dessa forma, pode haver o
comprometimento de órgãos e desenvolvimento de doenças, como a hepatobiliar,
decréscimo da massa óssea, retardo no crescimento de crianças, dentre outros.
Atribuições
do Nutricionista
De acordo com a Anvisa
(Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e o CFN (Conselho Federal de
Nutricionistas) e a legislação vigente no Brasil, o nutricionista não pode
prescrever nutrição parenteral. O nutricionista pertencente à equipe
multiprofissional de terapia nutricional (EMTN) é responsável por avaliar o
estado nutricional dos pacientes, suas necessidades nutricionais e acompanhar a
evolução nutricional dos pacientes em terapia nutricional, independentemente da
via de administração. O CFN reforça ainda que os nutricionistas devem
encaminhar seus pacientes ou clientes que necessitam de assistência que fuja às
suas atribuições técnicas aos profissionais habilitados. No caso da nutrição
parenteral, são os médicos.
● Avaliar os indicadores nutricionais
subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a
identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente,
até a alta nutricional estabelecida pela Equipe Multiprofissional de Terapia
Nutricional (EMTN);
● Avaliar qualitativa e quantitativamente
as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação do estado nutricional do
paciente;
● Acompanhar a evolução nutricional
dos pacientes em terapia nutricional, independente da via de administração;
● Garantir o registro, claro e
preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente;
● Participar e promover atividades de
treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos
seus colaboradores.
As informações contidas
neste blog, não devem ser substituídas por atendimento presencial aos
profissionais da área de saúde, como médicos, nutricionistas, psicólogos,
educadores físicos e etc. e sim, utilizadas única e exclusivamente, para seu
conhecimento.
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